罗寿 苏昊 徐正 梁建伟 刘骞 周志祥 王锡山 周海涛

吻合口漏是胃肠手术的严重并发症，其发生可对患者的近远期疗效造成严重影响［1-2］。回肠袢式造口可预防结直肠吻合口漏的发生及减轻吻合口漏发生后的后果。对低位或超低位保肛手术、营养不良、新辅助放化疗等吻合口漏发生风险较高的患者，推荐加行预防性回肠袢式造口［3-4］。回肠袢式造口患者生活质量下降，导致额外的身心痛苦和负担［5］，并可能出现造口旁疝、脱水、慢性肾衰等严重并发症［6］，延迟还纳可能导致造口并发症发生率的增加［7］。在疾病治愈或控制的情况下需择期行造口还纳。传统开放回肠造口还纳术虽然操作简单，但因为局部视野受到造口或粘连等原因的影响，术后切口感染、肠梗阻、肠瘘、吻合口漏、出血等并发症发生率高［8-11］。腹腔镜辅助回肠造口还纳术手术视野良好，可进行腹腔镜下粘连松解，降低肠管损伤风险，术后并发症发生率明显降低［12-15］。但既往的研究主要集中在腹腔镜辅助与开放手术的对比，有关完全腹腔镜与开放手术的疗效对比研究较少。本文回顾性收集中国医学科学院肿瘤医院2018年1月至2020年8月共60例回肠袢式造口还纳术的病例，其中行完全腹腔镜回结肠造口还纳术共27例，传统开放回肠造口还纳术33例，对比两组患者的临床资料及并发症发生情况，探讨完全腹腔镜回肠袢式造口还纳术的安全性及可行性。

资料与方法

一、临床资料

选取2018年1月至2020年8月共60例结直肠肿瘤根治术后回肠造口状态的患者，经同一术者行择期回肠双腔造口还纳术，其中完全腹腔镜手术27例，传统开放手术33例。造口原因：55例为结直肠肿瘤术后预防性造口，5例为吻合口漏后二次手术保护性造口。所有入组患者术前常规除外肿瘤复发及转移。入组标准：（1）年龄≥18岁；（2）还纳手术时间距离末次手术3个月或末次化疗8周以上。排除标准：（1）合并造口旁疝或局部腹壁缺损需同期行腹壁修复者；（2）合并放射线肠炎或吻合口狭窄等需同期行肠管切除或吻合口重建者；（3）其他不适合腹腔镜手术者。

二、围手术期诊疗方案

术前一天常规肠道准备。术前及术后各预防性应用抗生素一次。两组围手术期饮食、术后镇痛及出院标准等均采用同一标准。

三、手术步骤

1.完全腹腔镜手术组：患者取截石位。荷包缝合造口。于脐上置入10 mm戳卡建立气腹后探查腹盆腔，于脐上5 cm左侧腋前线处置入12 mm戳卡为主操作孔，左侧反麦氏点置入5 mm戳卡为副操作孔。使用超声刀分离腹腔内及造口与周围腹膜粘连，辨认造口肠管远近端，裁剪系膜裸化肠管。使用腹腔镜下直线切割吻合器离断造口远、近端肠管。将近端及远端肠管重叠摆放后于断端对系膜侧作1 cm切口，置入腹腔镜下切割吻合器行肠管侧侧吻合，确认无出血后关闭肠管共同开口。可吸收缝线关闭肠系膜裂口。沿造口周围切开皮肤，逐层分离进腹并切除造口，分层缝合一期关闭切口。

2.传统开放手术组：沿造口周围皮肤作梭形切口，逐层分离进腹。超声刀或电刀分离造口周围粘连，将造口自切口提出，裸化肠管移除造口，体外完成消化道重建。分层缝合一期关闭切口。

四、评价指标

收集患者的一般资料如年龄、性别、体质指数、术前合并症、首次手术后辅助治疗史、造口与还纳间隔时间等。手术安全性及近期疗效评价指标：手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后首次排气时间、术后首次下地活动时间、术后住院时间、术后并发症发生率。

术后并发症包括肠梗阻、切口感染、腹腔感染、吻合口漏、肠漏、腹腔出血、吻合口出血等。切口感染定义为局部有红肿热痛等临床表现，或切口有脓性分泌物。肠梗阻定义为术后出现腹胀、腹痛、肛门停止排气排便等临床症状，影像学检查提示腹部气液平，需禁食或胃肠减压等进一步治疗。术前合并症包括：高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾脏病等。

五、统计学方法

数据均采用SPSS 24.0软件对数据进行分析。符合正态分布且方差齐性的计量资料以均值±标准差（±s）的形式表示，采用独立样本t检验进行组间比较；否则采用中位数+（四分位间距）的形式表示，并采用Mann-WhitneyU秩和检验进行组间比较；计数资料以例数（%）的形式表示，采用χ2检验或Fisher精确检验，如为等级资料则采用Mann-WhitneyU秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、患者基线临床特征资料比较

两组患者在年龄、性别、体质指数、术前合并症、首次手术后辅助治疗史、造口与还纳间隔时间等方面差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组患者临床资料分析［例（%）］

二、两组患者手术安全性及近期疗效比较

两组手术患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例，无30天内再次入院病例。两组相比，完全腹腔镜手术组切口长度明显缩短［（5.7±1.4）cmvs.（7.8±1.1）cm，t＝-6.622；P＜0.001］，术后首次下地活动时间、术后首次排气时间、术后住院时间均有缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。完全腹腔镜组发生切口感染1例（3.7%，1/27），传统手术组发生并发症8例（24.2%，8/33），其中切口感染或腹腔感染5例，肠梗阻2例，腹腔出血1例，两组并发症发生率相比差异有统计学意义（P=0.033）。见表2。

表2 完全腹腔镜手术组与传统开放手术组安全性及近期疗效比较

讨 论

传统开放式回肠袢式造口还纳术主要经造口处入腹，松解粘连后将造口及肠管提出腹腔外，切除造口后并于体外行消化道重建，手术操作简单，但术后并发症发生率较高，其中以切口感染及肠梗阻常见。这可能是由于造口肠管与腹壁、腹膜粘连紧密，局部视野不清且解剖层次欠清晰，在分离及向外提出肠管过程中容易损伤肠管等组织，局部污染导致术后切口感染、肠梗阻、肠瘘等并发症发生率增高。Chow等［9］回顾了48项研究共计6 107例回肠造口还纳手术患者的临床资料，结果显示传统开放性回肠造口还纳术的手术并发症发生率为17.3%，其中中转开腹3.7%，肠梗阻7.2%，切口感染5.0%，围手术期死亡0.4%。国内学者亦报道开放式造口还纳术后并发症发生率高达13.5%（以切口感染和肠梗阻为主）［11］。这促使学者对回肠造口还纳术的术式进行研究，以期通过改进术式或提高围手术期处理模式降低并发症的发生率。Royds等［13］报道腹腔镜辅助回肠造口还纳术患者胃肠功能恢复早、术后住院时间短及并发症发生率显著降低。日本学者Kita等［16］创新性利用患者原来的回肠造口置入线性切割闭合器，经造口由腹腔外、经腹腔镜由腹腔内共同完成消化道的重建工作，共有9例患者顺利完成该术式。Young 等［17］和 Subhas等［18］的研究亦显示腹腔镜辅助回肠造口还纳术具有良好的手术安全性及近期疗效［17-18］。

腹腔镜辅助回肠造口还纳术在完成腹腔粘连松解后，仍需经皮肤切除造口并将肠管提出腹腔外以完成消化道的重建工作，这需要肠管有足够的游离度。同时对于肥胖或腹壁厚度较大的患者，需延长切口的长度以获取足够的手术空间。手术切口的增大可能增加切口并发症发生的风险。已有文献表明较短的手术切口或行荷包缝合可减少切口感染的发生率［19-20］。完全腹腔镜手术可经腹腔将肠袢向外游离至最外侧后离断肠管，在腹腔内吻合肠管完成消化道重建，进一步减小手术切口，对部分小切口患者可采用荷包缝合方法关闭切口。同时腹腔镜手术可对腹腔粘连进行松解，降低术后肠梗阻发生的风险；对肠管血供进行准确预判，既可尽量保留正常肠管又可避免遗漏损伤导致肠漏的发生。本研究结果分析显示，相比于传统手术，完全腹腔镜手术组手术切口长度明显缩短［（5.7±1.4）cmvs.（7.8±1.1）cm，t＝-6.622，P＜0.001］，差异有统计学意义。传统开放手术组发生并发症8例（其中切口感染或腹腔感染5例，肠梗阻2例，腹腔出血1例），并发症发生率为24.2%，完全腹腔镜手术组发生切口感染1例，考虑与患者腹壁肥厚且合并糖尿病相关，并发症发生率为3.7%，两组患者在并发症发生率上差别较大且有统计学意义（P=0.033），提示完全腹腔镜手术有降低术后并发症的趋势。

本研究结果显示完全腹腔镜组手术时间虽然长于传统开放手术组［（98.0±24.5）minvs.（89.4±17.5）min］，但两者差距不大，差异无统计学意义（P=0.118）。这可能是因为完全腹腔镜手术需对全腹腔进行探查，松解粘连后单人完成腹腔内消化道重建工作，导致手术时间的延长。后续随着稳定手术团队的搭建，术者操作技术熟练程度的提高，腹腔镜手术时间有缩短的空间。此外完全腹腔镜手术全程未直接接触肠管，腹腔脏器暴露时间短，对腹腔组织及微环境的影响较小，可促使术后胃肠道功能尽早恢复。研究显示腔内吻合对胃肠道功能影响较小，可早期恢复胃肠蠕动，缩短住院时间［21-22］。本研究显示腹腔镜手术患者术后恢复较快，其术后首次下地时间、术后首次排气时间、术后住院时间均短于传统开放手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

因完全腹腔镜手术需应用腹腔镜设备、器械及腹腔内切割闭合器等，这可能导致学界及患者对该治疗方式将增加治疗费用有所担忧。我们认为手术成本费用的增加可能被住院时间缩短及术后并发症发生率降低的费用所抵消。Sujatha-bhaskar等［22］的研究显示，完全腹腔镜手术进行腹腔内吻合可缩短住院时间，但并未明显增加住院费用。同时长期研究发现微创技术与更小的医疗保健费用相关［23］。近年来医疗器械的技术发展及国家医保“带量采购”政策的推进，医疗器械的费用必将继续下降，后续总体手术费用存在持续下降的可能。此外，我们的研究作为回顾性病例对照研究，纳入的病例相对较少且来自单一中心，这可能导致一定的选择偏倚存在。后续我们将进行多中心、大样本的前瞻性随机对照临床研究，进一步观察及研究其安全性及进行卫生经济效益评价。

综上，完全腹腔镜回肠双腔造口还纳术作为一种新的微创手术方式是安全可行的。我们认为完全腹腔镜手术对比传统开放式回肠造口还纳，可缩短手术时间，术后胃肠功能恢复较快，在减少术后并发症发生率方面具有一定优势，围手术期疗效满意，值得临床上进一步推广应用。