张雪，亓志刚

(1.江苏省无锡市惠山区人民医院药剂科，无锡 214187；2 .南京医科大学附属无锡市人民医院药学部，无锡 214023)

钙化防御是一种罕见的、危及生命的血管性综合征，以皮下组织钙化、组织缺血坏死和血管内血栓形成为主要特征，钙化部位常常伴有顽固性疼痛，可进展为溃疡和周围组织缺血性坏死，高发于终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)透析患者，确诊患者预后通常较差[1]。骨密度减少/骨质疏松是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者最常见的伴发疾病，诸多因素，如使用糖皮质激素、活性维生素D合成不足和继发性甲状旁腺功能亢进等，都会引起矿物质与骨代谢异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)。对于钙化防御的治疗目前尚无统一的规范，而当该类患者同时伴有骨密度减少/骨质疏松时，治疗难度更大。笔者在本文介绍1例临床药师参与钙化防御伴骨密度减少的ESRD患者治疗方案调整及药学监护全过程，分析该病例中存在的治疗矛盾，并阐述个体化用药方案的制定，为临床对此类患者的处置和药学监护提供参考。

1 病例资料

患者，男，36岁。因“维持性血透6年余，左下肢疼痛2周”，于2019年11月27日入院。患者2006年开始反复咳嗽、咯血，伴尿泡沫增多，诊断为韦格纳肉芽肿，先后行血浆置换、糖皮质激素联合环磷酰胺、免疫抑制剂治疗。2012年8月因病情进展，诊断为韦格纳肉芽肿、CKD5期、类固醇糖尿病，开始维持性血液透析、降压、降糖、纠正CKD-MBD以及纠正贫血等治疗，并予甲泼尼龙片(剂量≥4 mg·d-1)联合吗替麦考酚治疗原发病，艾司奥美拉唑镁肠溶片预防胃黏膜损伤。……