何艳辉，尚 霄，谢小娟

食管癌根治术是食管癌的常见治疗方法，手术创伤大、疼痛剧烈，如不及时控制，可致患者围术期出现强烈的应激反应，进而引发炎性反应，产生一系列病理、生理改变，影响手术效果及预后恢复[1-2]。选择合适的多模式镇痛方式，能够减轻患者疼痛、促进术后康复[3]。超声引导下胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)是一种区域性镇痛方式。TPVB利用胸椎旁的楔形空间，单次局部注入麻醉药物即可起到镇痛与减轻机体应激反应的效果[4]。相比传统硬膜外阻滞，TPVB镇痛效果确切、操作方便，可对穿刺点周围节段性外周神经起到良好的阻滞效果[5]。罗哌卡因作为长效酰胺类局麻药，具有心脏毒性小、感觉—运动分离等特点，故作为神经阻滞常用局麻药。但临床上为了维持药效、延长作用时间，往往需加大罗哌卡因剂量或增加其浓度，这大大增加了患者神经损伤的风险。故临床使用过程中，常添加其他药物，如舒芬太尼、右美托咪定等与其配伍使用，以减少其用量，提升麻醉效果[6-7]。布托啡诺是一种阿片受体激动—拮抗剂，其镇痛效果约为吗啡的5～8倍，而持续作用时间与吗啡相当。布托啡诺与罗哌卡因已广泛应用在孕妇分娩镇痛、肿瘤根治术等手术患者的围术期镇痛中，但对其最佳使用剂量并无统一规定[8]。本研究将布托啡诺与罗哌卡因联合用于食管癌根治术的疼痛控制中，观察不同剂量的布托啡诺与罗哌卡因配伍应用于椎旁阻滞中的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2018年12月至2020年10月我院收治的限期进行食管癌根治术的中下段食管癌患者，ASA(American Society of Anesthesiologists)分级Ⅰ～Ⅱ，满足纳排标准的共120例。纳入标准：①经病理组织确诊并符合经左后外开胸加左颈二联切口行食管癌根治术的手术指征；②知情同意本次研究。排除标准：①胸椎病变；②严重心脑血管疾病；③严重肝肾功能障碍；④精神障碍、认知障碍及严重神经系统疾病；⑤血液系统疾病或凝血功能异常；⑥局麻药物过敏、阿片类药物成瘾；⑦近期有服用镇痛药物等。本研究经医院伦理委员会批准。120例患者的基本资料见表1。

表1 患者基本资料及手术时间统计比较(n=30) 例(%)

1.2 麻醉过程4组患者在术前均进行常规胃肠道准备。进入手术室后开放外周静脉通道，连接心电监护，于局麻下行右锁骨下静脉穿刺置管术。在Allens试验后，进行桡动脉穿刺置管，术中持续监测有创动脉血压。随后嘱患者取健侧卧位，在超声引导和局麻下行胸椎旁神经阻滞术。方法为以T4胸椎棘突下缘旁开2.5 cm处为穿刺点，运用多普勒超声低频凸阵探头、平面内技术引导穿刺，穿刺针到达肋骨、横突和肋横突韧带所组成的三角中，回抽无血后注入少量生理盐水。超声下可见椎旁间隙逐渐增大、胸膜下压等征像，表示穿刺针位置可。随后置入适当型号的聚氯乙烯导管2～3 cm于椎旁间隙，妥善固定后取平卧位。随后给予A组患者0.1% 布托啡诺0.5 mg联合0.25%罗哌卡因9.5 mL；B组0.1% 布托啡诺1.0 mg联合0.25%罗哌卡因9.0 mL；C组0.1% 布托啡诺1.5 mg联合0.25%罗哌卡因8.5 mL；D组为对照组，单纯0.25%罗哌卡因10 mL。待患者相应节段的感觉功能减退，即可判定阻滞成功。同时观察并记录各组患者的一般生命体征，然后进行常规全麻诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg·kg-1，丙泊酚2.0 mg·kg-1，顺阿曲库铵0.2 mg·kg-1，舒芬太尼0.5 μg·kg-1，气管插管后行机械通气，监测呼气末二氧化碳。维持用药为分别静脉泵注丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1，顺阿曲库铵0.06～0.12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·h-1，术毕停所有麻醉药物。4组患者术后48 h镇痛方案均采取0.1%罗哌卡因200 mL，经椎旁间隙的留置导管持续给药。手术结束前20 min，经导管再次分别给予各组患者相应剂量的0.1%布托啡诺复合0.25%罗哌卡因共10 mL作为镇痛负荷量。同时设置电子泵背景剂量为6 mL·h-1，单次按压给药量为4 mL，锁定时间30 min。

1.3 观察指标记录4组患者术中及术后的参数：①一般参数，如椎旁阻滞起效时间、阻滞范围、平面固定时间，给药后30 min心率(heart rate, HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、血氧饱和度(SpO2)。②分别于术后2、6、12、24、48 h，对4组患者分别进行疼痛VAS评分。③统计4组患者出现恶心呕吐、寒战、躁动、下肢麻木、嗜睡等不良反应的例数及发生率。

2 结果

2.1 患者基本资料及分组情况对比4组患者的性别、年龄、体质量、术前ASA分级、手术时间等基本资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 患者椎旁阻滞及手术一般情况对比4组患者的阻滞平面固定时间、阻滞范围、血氧饱和度SpO2对比，差异无统计学意义(P>0.05)；A、B、C组阻滞起效时间、心率、平均动脉压数值均明显小于D组(P<0.05)；A、C两组阻滞起效时间、心率、平均动脉压数值与B组相比明显要小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同剂量的患者椎旁阻滞情况及手术一般情况对比

2.3 不同时间点疼痛VAS评分对比A组患者术后2、6、12、24、48 h疼痛评分与D组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，而B、C组评分均明显小于A组和D组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同剂量的患者手术后不同时间点疼痛VAS评分对比 分

2.4 不良反应情况发生对比4组患者均未出现穿刺部位血肿、呼吸抑制等严重不良反应，未见局麻药中毒事件。4组患者发生恶心呕吐、寒战、躁动、下肢麻木、嗜睡等不良反应的比率相比，差异无统计意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同剂量的患者手术后不良反应发生情况对比(n=30) 例(%)

3 讨论

3.1 不同剂量的布托啡诺联合罗哌卡因对食管癌手术的影响及镇痛效果食管癌根治术涉及到开胸操作，手术创口大，能引起剧烈疼痛，胸椎旁神经阻滞通过在胸椎间隙处注入麻醉剂，对脊椎侧交感神经的传导起到阻滞作用，从而抑制疼痛感传至中枢神经系统，达到镇痛作用[9]。罗哌卡因与其他药物联合使用的研究越来越深入，其安全性和有效性也逐渐得到了学界的认可。陈毅斯等[10]将右美托咪定联合罗哌卡因用于单侧开胸的椎旁神经阻滞，结果显示该方式在延长阻滞时间、减少药物用量方面极具优势。布托啡诺是一种人工合成的、混合性阿片类受体激动剂，半衰期为3 h，作用于人体大脑、脑干、脊髓中的κ受体，可起到良好的镇静、镇痛作用。目前该药物多用在硬膜外镇痛或静脉镇痛中，具有起效快、镇痛时间长的特点[11]。本研究将不同剂量的布托啡诺联合罗哌卡因应用在食管癌手术后的椎旁神经阻滞，结果显示，4组患者的阻滞平面固定时间、阻滞范围差异无统计学意义(P>0.05)，这提示不同剂量的麻醉药，其作用的范围是基本相同的。阻滞30 min之后，患者平均MAP、HR下降，提示阻滞开始起作用，但A、B、C组的MAP、HR值与仅使用罗哌卡因的D组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，这提示两类药物联用的镇痛效果比单用罗哌卡因好。而B组与A、C两组的比较中，1.0 mg布托啡诺的B组阻滞起效时间、MAP、HR值与A、C两组相比更低，这提示1.0 mg布托啡诺联合9.0 mL罗哌卡因即可达到满意的镇痛、镇静效果。这与代元强等[12]的研究结果较为接近，即增加布托啡诺用量并不能带来超额镇痛效果和进一步缩短罗哌卡因起效时间，用量少则麻醉药效不足。患者术后疼痛VAS评分对比中，B、C两组术后2、6、12、24、48 h评分分别与A、D组相比差异有统计学意义，而A组与D组相比差异无统计学意义，提示对疼痛的控制而言，1.0 mg布托啡诺联合9.0 mL的罗哌卡因和1.5 mg布托啡诺联合8.5 mL的罗哌卡因均能达到满意的术后镇痛效果。

3.2 不同剂量的布托啡诺联合罗哌卡因不良反应分析临床上，阿片类药物μ受体激动剂应用广泛，但产生的不良反应也多。布托啡诺是一种选择性作用于κ受体的激动剂。有研究将之应用在剖宫产术后镇痛中，结果显示患者躁动、寒战、恶心呕吐等不良反应的发生率低于吗啡，未见呼吸抑制等严重不良反应[13]。本研究中，4组患者均未出现穿刺部位血肿、呼吸抑制、麻药中毒等恶性不良反应事件，提示布托啡诺复合罗哌卡因镇痛安全性良好。研究中4组患者的恶心呕吐、寒战、躁动、下肢麻木、嗜睡不良反应对比无明显差异，这与张鹤晨等[14]的研究结果不同，后者显示在腹横肌平面阻滞中，联合用药不良反应更少，这可能与药物在不同的手术和神经阻滞中应用有关。此外，本研究是单中心的临床研究，样本量少，未考虑样本不同对于研究结果的影响。在之后的研究中，可以增大样本量进行多中心的研究，使得研究结果更为精确。

综上，布托啡诺联合罗哌卡因的椎旁阻滞，应用在食管癌手术患者术后镇痛中，可起到增强罗哌卡因镇痛效果，缩短其起效时间的作用，同时也未增加患者术后镇痛不良反应发生率。而1.0 mg 0.1%布托啡诺与9.0 mL的0.25%罗哌卡因配伍使用效果确切，无明显不良反应，可为临床借鉴。