郑志海　　廖丽昇　　谢颖　　曲双　　杨彤　　陈碧云

[关键词] 血液病;血流感染;降钙素原;感染性休克

[中图分类号] R446.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）16-0134-03

Clinical value of procalcitonin in agranulocytosis complicated with bacterial bloodstream infection in patients with hematological diseases

ZHENG Zhihai LIAO Lisheng   XIE Ying   QU Shuang  YANG Tong   CHEN Biyun

Department of Hematology， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou   350001， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical evaluation of procalcitonin（PCT） in agranulocytosis complicated with bacterial bloodstream infection in patients with hematological diseases and the predictive value of infection outcome. Methods The clinical data of 650 patients with hematological diseases complicated with bacterial infection admitted to the Department of Hematology， Fujian Provincial Hospital from January 2016 to December 2019 were analyzed retrospectively. Blood culture specimen were sent for examination， and serum PCT was detected. According to the blood culture results， the samples were divided into the blood culture positive group（n=68） and the blood culture negative group （n=582）. Then the blood culture positive group was divided into the Gram-negative bacteria infection group （n=50） and the Gram-positive bacterial infection group（n=18）. The difference of PCT level and its correlation with infective shock， multiple organ dysfunction and infection-related death were statistically researched. Results The PCT level in blood culture positive group was higher than that in the blood culture negative group（P=0.000）， and that in the Gram-negative bacteria group was higher than that in the Gram-positive bacteria group（P=0.000）. The proportion of infective shock and other severe complications in patients with bloodstream infection increased with the growth of serum PCT level， with statistically significant difference（P=0.000）. Conclusion Serum PCT in patients with hematological diseases of agranulocytosis and bloodstream infection is significantly higher than that in patients without bloodstream infection， which can be used as an early evaluation index. PCT can be used as an important index to judge the prognosis in patients with hematological diseases of agranulocytosis complicated with bacterial bloodstream infection.

[Key words] Hematological diseases; Bloodstream infection; Procalcitonin; Infective shock

血液病患者因粒細胞缺乏免疫缺陷及治疗过程中化疗及免疫抑制剂的使用，极易合并感染，而血流感染是常见严重并发症。血培养及菌株鉴定的应用为血流感染明确诊断提供了依据，但其耗时较长，可能出现延误病情等后果。降钙素原（Procalcitonin，PCT）系一种降钙素的前体多肽，主要由116个氨基酸组成。在细菌感染出现全身炎症反应时，由甲状腺C细胞等能大量释放并稳定存在，目前已在重症监护病房中，成为诊断脓毒血症以及判断预后的重要指标[1]。一些研究表明，PCT的释放与机体内中性粒细胞水平无直接关系，在粒细胞缺乏时仍可成为反映感染程度的稳定指标[2]。本研究探讨降钙素原（PCT）在血液病患者粒细胞缺乏时合并细菌血流感染的临床诊断意义，以及血清PCT水平与患者并发感染性休克、多脏器功能障碍、感染相关死亡的关系，为血液病患者粒细胞缺乏合并细菌血流感染治疗预后提供判断依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2019 年12月住院的650例血液病患者资料，所有纳入患者符合美国感染协会（IDSA）指南[3]：中性粒细胞绝对数（ANC）≤0.5×109/L，或≤1.0×109/L，预计进一步下降至0.5×109/L，出现发热单次体温≥38.3℃或两次体温≥38.0℃持续1 h以上，临床诊断细菌感染，除外合并真菌感染病例。所选患者的中位年龄为46（17～83）岁，其中男368例 （56.6%），女282例（43.4%），非霍奇金淋巴瘤327例（50.3%），急性白血病273例（42.0%）、多发性骨髓瘤20例（3.1%）、再生障碍性贫血12例（1.8%），骨髓增生异常综合征18例（2.8%）。所有患者的中位白细胞计数为0.81（0.1～2.8）×109/L，中性粒细胞计数均小于0.5×109/L，中位中性粒细胞计数为0.2（0.0～0.5）×109/L。

1.2 方法

采集患者16 mL血液标本，注入需氧瓶和厌氧瓶各8 mL，混匀后送检，使用美国BD FX400全自动血培养仪进行培养。血清降钙素原浓度使用生物梅里埃公司降钙素原测定试剂盒（酶联免疫荧光法）进行检测。

1.3观察指标

统计所有患者血培养的结果及血清PCT水平，根据血培养结果将患者分为血培养阳性组和血培养阴性组，对两组血清PCT水平进行比较。并进一步将血培养阳性组分为革兰阳性菌组和革兰阴性菌组，并对两组血清PCT水平进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料（非正态分布）以中位数表示，数据间比较采用Wilcoxon秩和检验。分类数据差异性检验选用χ2检验或者Fisher确切概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者血培养阳性组与阴性组PCT水平比较

所有650例标本中，血培养阳性组68例，PCT值中位数0.53（0.10～165.7）ng/mL;血培养阴性组582例，PCT值中位数0.18（0.02～37.8）ng/mL，统计结果表明，血培养阳性组的PCT水平高于血培养阴性组（w=102.8，P=0.000）。

2.2 患者革兰阳性菌组与革兰阴性菌组PCT水平比较

68例血培养阳性标本中，革兰阴性菌组50例，PCT值中位数0.68（0.12～165.7）ng/mL;革兰阳性菌组18例，PCT值中位数0.37（0.04～98.6）ng/mL;革兰阴性菌组PCT水平高于革兰阳性菌组（w=97.5，P=0.000）。

2.3血培养阳性患者的感染部位和病原菌分布

68例细菌血流感染患者中，考虑胃肠道感染来源25例（36.8%），呼吸道感染来源15例（22.1%），皮肤软组织及肛周感染来源17例（25.0%），深静脉导管相关感染来源5例（7.3%），其他无明显感染灶患者6例（8.8%）。68例血培养阳性的标本进一步行病原菌鉴定，其中革兰阴性菌50株（73.5%），主要以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为主，分别为19株（28%）、14株（20%）、12株（18%）及3株（4%）。其余为革兰阳性菌18株，以金黄色葡萄球菌及屎肠球菌为主，分别占8株（12%）及6株（8.8%）。

2.4降钙素原对感染预后的预测价值

68例血培养阳性患者的PCT结果进一步行浓度分级，10例患者血清PCT< 0.05 ng/mL，占14.7%;39例患者血清PCT 在0.05-<0.5 ng/mL，占 57.4%;9例患者血清PCT在 0.5-<3.0 ng/mL，占 13.2%;3.0-<10.0 ng/mL者6例（8.8%）;≥10.0 ng/mL者4例（5.9%）。PCT不同浓度分级数据分析，PCT<0.05 ng/mL组、0.05-<0.5 ng/mL组、0.5-<2.0 ng/mL组、2.0-<10.0 ng/mL组至≥10.0 ng/mL组，随着PCT浓度的升高，患者发生感染性休克、多脏器功能障碍及感染相关死亡并发症的比例逐渐增高，差异有统计学意义（P=0.000）。见表1。

3讨论

血液病患者常因自身疾病或化疗后处于粒细胞缺乏状态，机体防御功能减退，极易发生血流感染。血流感染已成为血液病患者发生死亡的重要原因之一[4-5]。血流感染不仅给患者带来病痛甚至生命威胁，也给家庭及社会造成经济负担。血培养虽为血流感染的金标准，但其培养周期时间较长，无法第一时间为临床服务，可能造成臨床上感染控制不理想，病情进一步恶化。因此，寻找能够在血流感染早期相对特异且敏感的指标来指导临床抗感染用药显得尤为重要。

临床上常用评估感染的指标有降钙素原、C反应蛋白（CRP）、白介素6（interleukin-6，IL-6）等，其中CRP为非特异性急性时相蛋白，由肝脏合成，炎症、组织损伤发生时可快速上升[6]。IL-6为白细胞介素的一种，主要由巨噬细胞、T细胞、B细胞及内皮细胞等多种细胞产生，在细菌感染后数小时内升高，在机体的抗感染免疫反应中起重要作用。国内外一些学者研究指出，CRP、IL-6等可作为细菌血流感染鉴别指标[7-8]，但不适用于血液病合并粒细胞缺乏的患者早期细菌血流感染诊断的指标[9]。

PCT由甲状腺滤泡旁细胞、肺或肠道的神经内分泌细胞少量分泌。PCT在细菌感染出现全身炎症反应时，分泌量增加，而在病毒感染或仅有局部炎症时升高并不显著，因此可作为细菌感染全身炎症的重要鉴别诊断指标[10]。PCT在急诊临床应用诊断脓毒症及评估脓毒症严重程度中具有很高的价值[11]。有研究显示，降钙素原的释放不受中性粒细胞水平影响，在粒细胞缺乏时仍可成为反映感染程度的稳定指标[2]。本研究结果显示，PCT在粒细胞缺乏血液病患者血培养阳性组中水平明显高于血培养阴性组（P=0.000），与文献报道结果相符[12]，说明PCT在血液病患者粒细胞缺乏合并细菌血流感染的早期诊断意义确切，可做为早期诊断指标。进一步分组显示PCT在血培养革兰阴性菌组中水平高于革兰阳性菌组中（P=0.000），这一结果与国内外学者研究相一致[13-14]，在临床上可对抗生素使用有一定指导意义。本研究也对PCT水平进行分组分析，提示血液病患者粒细胞缺乏出现细菌血流感染时，PCT水平越高，发生感染性休克、多脏器功能障碍、感染相关死亡并发症的比例逐渐增高（P=0.000）。国内外研究也有相一致的结果[15-16]。这些研究结果提示PCT在血液病患者粒细胞缺乏出现细菌血流感染时对预后判断有一定价值。

综上所述，降钙素原可作为血液病患者粒细胞缺乏出现细菌血流感染早期诊断指标，并可一定程度上指导临床抗生素用药。同时，降钙素原也可作为血液病患者粒细胞缺乏合并细菌血流感染预后判断的重要指标。由于本研究系回顾性研究，希望今后进一步行大样本前瞻性研究验证。

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（收稿日期：2021-01-03）