杜希剑，余开湖，章凯敏

(湖北科技学院附属第一医院 咸宁市中心医院影像科，湖北 咸宁 437100)

近年来直肠癌发病率增加。目前临床主要采用多学科综合治疗直肠癌，其中术前新辅助治疗常用于局部进展期直肠癌，但对部分患者效果并不理想[1-2]。局部进展期直肠癌患者多以T3期肿瘤为主，故加强评估T3期直肠癌的浸润深度十分重要[3]。高分辨率MRI近年已用于术前评估直肠癌分期，准确率较高[4]。本研究观察术前高分辨率MRI评估新辅助治疗用于T3期直肠癌疗效的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2018年1月咸宁市中心医院收治的165例T3期直肠癌患者，男94例，女71例，年龄34～79岁，平均(55.5±5.3)岁。纳入标准：①经病理学确诊直肠腺癌；②参照北美放射协会影像学分期标准判定为T3期[5]；③接受新辅助治疗，之后接受手术切除肿瘤。排除标准：①MR图像质量差，不能满足研究要求；②伴其他系统原发恶性肿瘤或免疫系统疾病；③哺乳期女性；④既往接受直肠手术或盆腔放射治疗。

1.2 仪器与方法 采用GE Medical System 3.0T高分辨率MR仪，8通道TORSE体线圈。嘱患者仰卧，行T1W、T2W及T1W增强扫描。参数：T1W，TR 230 ms，TE 2 424 ms，FOV 350 mm×350 mm；T2W，TR 2 880 ms，TE 103 ms，FOV 260 mm×260 mm；薄层T2W，TR 4 120 ms，TE 110 ms，FOV 200 mm×200 mm，层厚4 mm；增强T1W，TR 3 464 ms，TE 1 588 ms，FOV 330 mm×330 mm。平扫后采用高压注射器以流率3.0 ml/s经肘静脉注射钆喷酸葡胺注射液(20 ml∶9.38 g)0.2 ml/kg体质量，行增强扫描。

1.3 图像分析 由2名影像科副主任医师以双盲法阅片，观察直肠系膜受累情况、肿瘤下缘距肛缘距离、肿瘤直径，评估T分期、N分期。参照第7版美国癌症联合委员会指南[6-7]标准判定直肠癌T分期、N分期。根据超出直肠固有肌层距离，对T3期进行细分：超出距离<5 mm为T3a，5～10 mm为T3b，>10 mm为T3c。N分期：N0期，无区域淋巴结转移；N1期，1～3枚区域淋巴结转移；N2期，≥4枚区域淋巴结转移。

1.4 新辅助治疗方案 以CT模拟定位，采用直线加速器6 MV光子线治疗，每周行5次常规照射，照射范围包括直肠肿瘤和盆腔淋巴引流区，总剂量45～55 Gy，1.8～2.0 Gy/次。同时行化学治疗(化疗)，方案为奥沙利铂+卡培他滨，奥沙利铂130 mg/m2，静滴，第1天；卡培他滨1 000 mg/m2，静滴，2次/d，第1～14天；21天为1个周期。于新辅助治疗结束后6～14周手术切除肿瘤，术后再行化疗，方案同前。

1.5 评价新辅助治疗效果 术后分别以两种评估系统评价新辅助治疗效果。①以第7版结直肠癌TNM分期标准进行病理学再分期：以再分期结果为ypT0N0期为完全反应，ypT1～2N0期为中度反应，≥ypT3N0为低度反应；以完全和中度反应为治疗效果好，以低度反应为效果差；好转率=(完全反应+中度反应)/总例数×100%。②根据肿瘤退缩评分(tumor regression grading, TRG)系统[6]，以病灶内纤维成分占比进行判定：TRG1为完全退缩，即无癌细胞残留；TRG2为较好退缩，纤维细胞占比≥50%；TRG3为中度退缩，纤维细胞占比50%～26%；TRG4为轻度退缩，纤维细胞占比<26%；TRG5为未退缩。

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，采用配对t检验进行组间比较；以χ2检验比较计数资料；采用Logistic回归进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TNM分期评估疗效及其影响因素 新辅助治疗后，以TNM分期为标准，63例治疗效果好(图1、2)，102例效果差。单因素分析结果显示，TNM分期评估新辅助治疗效果的影响因素包括患者年龄及肿瘤N分期、T3亚分期、肿瘤直径(P均<0.05)；多因素分析结果显示，年龄、肿瘤T3亚分期及肿瘤直径是TNM分期评估新辅助治疗效果的独立影响因素(P均<0.05)，见表1、2。

图1 患者女，56岁，直肠癌，T3b期 A.新辅助治疗前T1WI示直肠见直径7 mm肿块(箭)，局部肠壁增厚，肠周脂肪系膜清晰； B.治疗后T1WI示肿块缩小(箭)，肠壁明显改善，肠周脂肪系膜清晰

表1 TNM分期评估新辅助治疗用于T3期直肠癌效果的单因素分析(例，n=165)

2.2 以TRG系统评估新辅助治疗效果及其影响因素 单因素分析结果显示，患者性别、年龄、肿瘤标记物及肿瘤T3亚分期、N分期、肿瘤直径、直肠系膜受累情况等均与以TRG系统评估新辅助治疗效果无关(P均>0.05)，见表3。

表3 TRG系统评估新辅助治疗用于T3期直肠癌效果的单因素分析(例，n=165)

3 讨论

直肠癌发病率高，预后较差[8-9]。国际指南[10]推荐以MRI作为直肠癌临床分期和新辅助治疗后再分期的关键方法。高分辨率MRI的软组织分辨率高，能准确显示直肠与其周围组织的解剖关系，且可全面观察直肿瘤变化[11]，评估肿瘤分期[12]。

术前新辅助治疗逐渐成为治疗进展期直的常规方案，但对部分患者疗效不理想[13]。明确影响新辅助治疗效果的因素有助于提高疗效，改善患者预后。目前临床评估新辅助治疗效果主要有3种常用方式：①以TNM分期标准为依据，对治疗后的病灶进行病理学再分期；②以术后病理标本中是否残留肿瘤细胞为依据进行判定，以无肿瘤残留为病理学完全缓解，以残留肿瘤细胞为非病理学完全缓解；③采用TRG系统评估治疗效果[14]。本研究分别采用①、③方法进行评估。

付洪涛等[15]分析未接受新辅助治疗的T3期直肠癌患者的术后远期生存率，发现T3a期患者5年生存率显著高于T3b期。本研究以5 mm为分界，根据直肠固有肌层侵犯距离对T3期肿瘤进行再分期，以TNM分期标准评估新辅助治疗效果，发现T3亚分期、N分期及肿瘤直径均为疗效的影响因素，提示随直肠癌浸润程度增加、直径增大，治疗效果逐渐降低。本研究以TNM分期标准评估新辅助治疗效果的结果显示肿瘤下缘距肛缘距离与疗效无关，与既往研究[16]结果存在一定偏差，可能与测量方式不同有关；而以TRG系统评估疗效的结果显示性别、肿瘤标记物、肿瘤直径、T3亚分期、N分期及直肠系膜受累等均与新辅助治疗效果无关，原因可能在于TRG系统以术后标本中纤维细胞占比为依据进行效果评估，缺乏与治疗前的基线对照；且对于黏液腺癌、印戒细胞癌等癌细胞数较少的肿瘤而言，TRG系统评估效果不佳。

图2 患者男，45岁，直肠癌，T3c期 A.新辅助治疗前增强T1WI示直肠见直径16 mm肿块(箭)，肠壁明显水肿，直肠前间隙及周围脂肪间隙清晰，双侧腹股沟区见多发肿大淋巴结； B.新辅助治疗后T1WI示直肠肿块缩小(箭)，肠壁水肿改善，周围脂肪间隙结构清晰，双侧腹股沟区仍见多发肿大淋巴结

表2 TNM分期评估新辅助治疗用于T3期直肠癌效果的多因素分析

本研究的局限性：①评估新辅助治疗效果尚无国际上广泛认同的标准，故本研究分别采用TNM分期及TRG系统进行评估，但两种评估系统均存在不足，结果可能存在偏倚；②仅采用高分辨率MR常规扫描序列，其他功能序列如动态增强MRI、体素内不相干运动MR弥散加权成像及弥散峰度成像等的评估效果有待进一步观察。

综上，高分辨率MRI可用于术前评估新辅助治疗T3期直肠癌的效果，为临床选择治疗方案提供依据。