郑辉哲，黄华清，林振孟，孙 阳

(1.福建医科大学附属肿瘤医院 福建省肿瘤医院疼痛科，3.妇科，福建 福州 350108；2.福建医科大学疼痛研究室，福建 福州 350122)

淋巴水肿指淋巴液回流障碍而集聚在组织间隙所致肿胀，分为原发性和继发性两类。原发性淋巴水肿的病因系淋巴系统先天发育不良致淋巴液循环障碍，发病率约1/100 000；继发性淋巴水肿则多与外伤、丝虫病、淋巴结清扫及放射治疗等因素相关。目前全球约有1.2亿淋巴水肿患者，其中约2 000万为下肢淋巴水肿[1]。既往研究[2-3]认为下肢淋巴水肿主要与治疗肿瘤有关，妇科肿瘤术后约18%～25%患者发生下肢淋巴水肿。随着神经-体液-免疫机制研究的不断深入，通过调节神经功能治疗疾病逐渐被认可并获得推广。本研究观察DSA引导下腰交感神经阻滞治疗妇科肿瘤术后下肢淋巴水肿的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年5月—2019年5月福建医科大学附属肿瘤医院收治的20例妇科肿瘤术后单侧下肢淋巴水肿患者(左侧9例、右侧11例)，年龄43～65岁，平均(54.2±6.0)岁；下肢均有肿胀感、紧绷感，10例有疼痛感，4例有麻木感。原发肿瘤包括宫颈癌9例、子宫内膜癌8例、卵巢癌3例；肿瘤国际淋巴组织分期为Ⅰ期10例、Ⅱ期9例、Ⅲ期1例。

纳入标准：①妇科肿瘤TNM分期ⅠB或ⅡA期，且接受肿瘤根治性全切+淋巴结清扫；②术后经临床及核素淋巴显像诊断为下肢淋巴水肿。排除标准：①肿瘤复发；②凝血功能障碍或穿刺部位感染；③存在其他疾病，如动脉功能不全、深静脉血栓形成、慢性静脉功能不全、心脏疾病、肾脏疾病、肌肉骨骼疾病及神经系统疾病等。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Cios Select DSA机为介入引导设备。嘱患者俯卧，使头偏向一侧，双手上举自然放于头部两侧；于其腹部下方置薄枕。连续监测生命体征。将DSA机向患侧斜位20°～30°，直至L2及L3横突尖覆盖L2及L3椎体前侧缘。以利多卡因局部麻醉穿刺点后，采用共轴技术将15 cm长 22G穿刺针穿刺至L2及L3椎体前侧缘(图1)，穿刺过程中每进针1 cm均以DSA机重复定位1次，直到针尖轻柔触及骨面；注射碘克沙醇注射液1～2 ml确认针尖位置正确、回抽无血及脑脊液后，注射0.25%罗哌卡因注射液15 ml进行腰交感神经阻滞，以下肢静脉扩张、皮温升高为成功标志。对每例患者间隔3～4天以相同方法行第2次腰交感神经阻滞。

图1 于DSA引导下将15 cm 长22G穿刺针穿刺至L2及L3椎体前侧缘 A.正位观透视图像； B.侧位观透视图像 (白箭为L2腰交感神经位置，黑箭为L3腰交感神经位置)

1.3 相关指标观察 ①腿围：入院时以记号笔标记腿围测量点，包括足背中点、外踝关节、髌骨下10 cm、髌骨上10 cm及髌骨上15 cm；分别于阻滞前、首次阻滞后第1天及第2次阻滞后第1、7天测量患侧腿围，记录各测量点术后与术前腿围测值的差值；②组织水肿：于阻滞前及第2次阻滞后1周采用Inbody720多频生物电阻人体成分分析仪检测患者组织水肿程度(单位为L)；③症状如肿胀感、紧绷感、疼痛感和麻木感等改善及功能恢复情况(即阻滞前及第2次阻滞后1周测量髋关节活动度)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件。以±s表示腿围及组织水肿程度，采用方差分析比较多个时间点的腿围差值，两两比较采用LSD-t检验；以t检验比较组织水肿程度。采用χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例均顺利穿刺并成功阻滞腰交感神经。1例术后患侧下肢短暂无力，未见其他不良反应。首次阻滞后第1天及第2次阻滞后第1、7天患侧下肢各测量点腿围均不同程度缩小(P均<0.01)，且各测量点第2次阻滞后第1、7天腿围缩小值均大于首次阻滞后第1天(P均<0.01)，见表1。

表1 治疗后各时间点患侧下肢不同测量点腿围缩小值比较(cm，±s)

表1 治疗后各时间点患侧下肢不同测量点腿围缩小值比较(cm，±s)

时间点足背中点外踝关节髌骨下10 cm髌骨上10 cm髌骨上15 cm首次阻滞后第1天1.40±0.51 1.43±0.62 2.93±0.783.37±0.723.41±1.23第2次阻滞后第1天2.22±0.45*2.08±0.84*3.63±0.72*4.65±1.22*4.74±1.26*第2次阻滞后第7天2.69±0.43*#2.73±0.54*#3.62±0.51*5.02±0.74*5.28±0.64*F值39.4042.767.0117.4612.75P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

注：*：与首次阻滞后第1天比较，P<0.01；#：与第2次阻滞后第1天比较，P<0.01

阻滞前患者平均组织水肿程度(6.20±0.98)L，第2次阻滞后1周为(3.89±0.63)L，差异有统计学意义(t=8.88，P<0.01)。治疗后20例患侧下肢肿胀感、紧绷感、疼痛感、麻木感均消失。阻滞前髋关节活动度为(70.80±21.61)°，第2次阻滞后1周为(90.30±12.11)°，差异有统计学意义(t=-4.06，P<0.01)。

3 讨论

淋巴系统是机体第二大循环系统，主要参与组织间液重吸收及免疫防御等。首先由盲端的初始淋巴管或毛细淋巴管收集含脂质、免疫细胞、大分子的淋巴液，而后运送至集合淋巴管或收集器。不同于初始淋巴管，集合淋巴管周围由平滑肌细胞覆盖，管腔内存在瓣膜，以推动和维持淋巴液单向流动[2,4]。

淋巴水肿的发病机制目前尚未明确，但已知脂肪组织扩张和重塑、纤维化、炎症反应等均参与疾病进展[5]。淋巴水肿时可发生病理性脂肪组织重塑，通过促进免疫细胞浸润及促炎性细胞因子分泌，如肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α， TNF-α)、白细胞介素6(interleukin 6， IL-6)、单核细胞趋化蛋白1、白细胞介素8(interleukin 8， IL-8)等导致应激反应和局部炎症反应[2]。炎症因子可诱导集合淋巴管内皮细胞向平滑肌细胞发展，使局灶性粘连(桥粒)解体，平滑肌细胞进一步向纤维细胞转变，基底膜增厚，胶原纤维增生[2]，并随疾病进展而形成恶性循环，出现组织硬化及非凹陷性水肿。外科手术切除肿瘤及局部淋巴结或放射治疗等可使淋巴系统成分及功能被部分去除或损坏，导致淋巴循环受损而产生水肿，常见于乳腺癌、前列腺癌、睾丸癌、子宫癌、宫颈癌和卵巢癌等术后患者[6]。

治疗淋巴水肿的方法包括保守治疗及手术治疗。保守治疗主要方法有综合消肿治疗、体外冲击波、气压泵、微波、激光等，以综合消肿治疗较为常用，包括手动淋巴引流、加压包扎、功能锻炼、皮肤护理和加压服装等，但疗程较长，仅1个疗程即需要15～30天，导致患者依从性差。手术治疗方法主要包括淋巴静脉旁路吻合术、淋巴-淋巴吻合术、抽脂术及自体淋巴组织移植术等[7]，虽可快速缓解淋巴水肿，但术后存在瘢痕，需长期压力治疗，且长期疗效并不明确，患者接受度低。在靶向药物治疗方面，目前靶向治疗淋巴水肿的靶点多为炎症调节因子如血浆白三烯B4(plasma leukotriene B4, LTB4)及淋巴管生成细胞因子如血管内皮生长因子C(vascular endothelial growth factor C, VEGF-C)[8]，已有证据[9]支持酮洛芬通过抑制LTB4治疗淋巴水肿有效，但尚未经可靠的临床对照试验加以验证。

既往文献[10]报道以交感神经阻滞成功治疗乳腺切除术后淋巴水肿。腰交感神经由脊柱两侧5对腰脊神经组成，分布于结肠左曲以下的消化道、盆腔脏器及下肢，调控下腹部脏器、下肢、腰和骶椎感觉和运动[11]。张丽等[12]采用三相骨闪烁显像和外周淋巴闪烁显像观察化学性腰交感神经切除术后淋巴水肿患者，发现切除侧肢体淋巴引流量增多，提示周围淋巴功能受交感神经系统控制。

由于腰交感神经位于脊柱前外侧，穿刺路径长，骨性标志多，超声衰减严重，且伪影多。本研究以DSA机作为引导设备，判断骨性标志及定位深部组织的效果均优于超声。本研究对20例妇科肿瘤术后单侧下肢淋巴水肿患者行DSA引导下腰交感神经阻滞均获得成功，治疗后患侧下肢肿胀程度下降，肿胀感、紧绷感、疼痛感、麻木感均消失，髋关节活动度增加，且未见明显不良反应，提示腰交感神经阻滞治疗下肢淋巴水肿有效且安全。腰交感神经阻滞治疗淋巴水肿的主要机制如下：①减少淋巴液生成，根据Starling定律，淋巴液渗漏由血管有效滤过压决定，通过阻滞腰交感神经可使肢体动脉及静脉自主神经支配括约肌扩张，降低组织间隙的有效滤过压，使淋巴液生成减少；②调节免疫反应，腰交感神经被阻滞后，下肢皮温升高，抑制血管周围炎症因子浸润，淋巴湖消失，毛细血管扩张，炎症反应减轻[13]；③腰交感神经支配淋巴管平滑肌运动，既往文献[14]报道，以腰交感神经阻滞治疗下肢淋巴水肿，术后患肢淋巴流动延迟转为淋巴快速流动，淋巴流量增加。

综上，DSA引导下腰交感神经阻滞治疗妇科肿瘤术后下肢淋巴水肿安全、有效。但本研究样本量小，未能对比不同分期淋巴水肿疗效，且未观察长期效果，有待进一步完善。