郭 秋，高继东，丁 捷，陈丽丽，任 克

(厦门大学附属翔安医院放射科，福建 厦门 361101)

触及乳腺肿块是乳腺疾病最常见的临床首发症状及就诊原因。全数字化乳腺X线摄影(full field digital mammography, FFDM)是检查乳腺病变的常规方法，但为二维图像，其中部分组织影像相互重叠，故对致密型乳腺内肿块的检出能力有限，且判断部分肿块特征(如形态、边缘)较为困难，直接影响定性诊断。数字乳腺断层摄影(digital breast tomography, DBT)是在FFDM基础上于一定角度范围内旋转并多次曝光，获得多幅低剂量乳腺X线图像，经计算机后处理重建为一系列高分辨率断层图像，理论上可减少甚至消除组织重叠对传统FFDM判断乳腺病变性质的影响[1-2]，对定性诊断乳腺病变具有重要应用价值[3-4]。本研究观察DBT定性诊断乳腺肿块的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年4月—2020年8月因乳腺触及肿块或经超声检查发现乳腺肿块而就诊的85例女性患者，年龄21～76岁，中位年龄44岁。纳入标准：①经穿刺活检或手术切除病变获得病理学诊断；②术前于同次检查中以相同压迫体位分别接受FFDM及DBT检查。排除标准：①乳腺手术史以及因乳腺病变接受放射、化学治疗或乳腺内植入假体；②图像不清晰或资料不完整。

1.2 仪器与方法 采用GE Senographe Essential全数字乳腺X线机摄取乳腺头足位、内外侧斜位双体位片。采用自动曝光条件，分别于相同体位及相同压迫条件下对双侧乳腺按顺序进行FFDM和DBT。DBT检查过程中，X线管球于-12.5°～+12.5°进行9次低剂量曝光，获得一系列低剂量二维图像，经计算机重建为层厚5 mm及0.5 mm的断层图像，并自动传送至乳腺X线专用阅片系统IDI工作站。

1.3 图像分析 由2名分别具有2年以上DBT工作经验的放射科主治医师于IDI工作站阅片，意见分歧时提请第3名高年资副主任医师判定；依照第5版美国放射学会(American college of radiology， ACR)X线乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)标准进行分类诊断，将BI-RADS 4A类及以下类别归为阴性，BI-RADS 4B类及以上类别归类为阳性。在FFDM图像上评估乳腺腺体类型，即a、b、c、d型腺体，将a、b型乳腺归类为非致密型乳腺，c、d型乳腺归类为致密型乳腺。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以病理学结果为金标准，计算FFDM、DBT及FFDM+DBT诊断乳腺肿块的敏感度、特异度及准确率，并以χ2检验进行比较。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，以MedCalc 19.0软件计算曲线下面积(area under curve， AUC)及其95%CI，评估FFDM、DBT及FFDM+DBT对乳腺内肿块性病变的定性诊断效能，以Z检验比较AUC的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断 于85例共检出89个乳腺肿块，其中4例双侧乳腺各见单发肿块；其中56个(56/89，62.92%)经病理诊断为良性病变，包括乳腺纤维腺瘤37个、腺病11个以及脓肿、良性叶状肿瘤、导管内乳头状瘤、囊肿(图1)各2个，33个(33/89，37.08%)恶性病变，包括乳腺浸润性导管癌27个(图2)、导管原位癌4个和浸润性小叶癌及黏液癌各1个。89个肿块中，14个发生于非致密型乳腺，75个发生于致密型乳腺，其中a型腺体2个、b型12个、c型71个、d型4个。

图1 患者女，43岁，右乳多发囊肿(BI-RADS 3类) A.头足位FFDM示右乳内象限似见等密度肿块(箭)，部分边界清晰，较大者2.55 cm×1.92 cm； B.头足位DBT示右乳内象限等密度卵圆形肿块(箭)，边界清晰，边缘光滑并可见晕征，较大者2.60 cm×2.01 cm 图2 患者女，54岁，右乳浸润性导管癌(BI-RADS 5类) A.头足位FFDM示右乳外象限2.98 cm×3.34 cm不规则肿块(箭)，密度稍高，边缘不清； B.头足位DBT示右乳外象限2.77 cm×5.28 cm不规则肿块(箭)，其前外侧结构扭曲，并可见毛刺征，边界清晰

2.2 诊断效能 FFDM、DBT及FFDM+DBT对乳腺良、恶性肿块的BI-RADS分类结果见表1。DBT、FFDM+DBT定性诊断乳腺良、恶性肿块的敏感度、特异度及准确率均大于FFDM(P均<0.05)，DBT与FFDM+DBT间差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。FFDM、DBT及FFDM+DBT定性诊断乳腺肿块的AUC分别为0.75[95%CI(0.65,0.84)]、0.92[95%CI(0.84,0.97)]及0.93[95%CI(0.86,0.98)]；DBT (Z=3.866，P<0.001)和FFDM+DBT(Z=3.767，P<0.001)的AUC均大于FFDM，但DBT与FFDM+DBT间AUC差异无统计学意义(Z=1.354，P=0.176)，见图3。

表1 FFDM、 DBT及FFDM+DBT对乳腺良、恶性肿块的BI-RADS分类结果(个)

表2 FFDM、DBT及FFDM+DBT定性诊断乳腺肿块的效能[%(个)]

3 讨论

作为传统乳腺X线摄影技术，FFDM为二维成像，所获为乳腺腺体结构与其内病变的重叠影像，故检出病灶的敏感度和特异度均较低。DBT技术通过重建三维断层图像，可分层显示融合图像，易于在重叠的腺体组织中检出病变[5]。目前DBT尚未在临床广泛应用，但已有研究[6-8]结果表明其在筛查乳腺癌和诊断乳腺病变中的应用潜能巨大。

本研究结果显示，FFDM诊断乳腺肿块的敏感度(69.64%)低于DBT(87.50%)及FFDM+DBT(87.50%)。吕晓虹等[9]观察125例乳腺肿块患者，发现FFDM、DBT及FFDM+DBT诊断致密型乳腺恶性肿块的敏感度分别为75.6%、83.3%及93.6%。边甜甜等[10]分析1 144例发生于致密型乳腺且无钙化肿块的FFDM和DBT，结果显示二者诊断敏感度分别为79.93%、89.39%，均高于本研究结果，考虑主要原因在于该研究仅针对乳腺恶性肿块，相当于本研究中阳性病例，即BI-RADS 4B类及以上，其影像学改变相对更为明显，故敏感度相对较高。尽管如此，该研究结果仍提示DBT对乳腺肿块的诊断效能高于FFDM。

依据BI-RADS分类标准，FFDM主要依据肿块形态、边缘特征及病变密度等征象评估乳腺肿块，而DBT评价标准尚未确定，故本研究仍依据BI-RADS标准对DBT图像进行分类解读，结果显示FFDM诊断乳腺肿块的准确率为69.66%，低于DBT(84.27%)及FFDM+DBT(86.52%)，且其诊断乳腺肿块的AUC(0.75)亦小于DBT(0.92)和FFDM+DBT(0.93)，提示DBT显示病灶细节特征更充分，观察者判定肿块形状、边缘和病变范围更加准确[11]。这是由于腺体遮蔽使FFDM图像显示病变边缘较为模糊，而DBT图像可清晰显示病灶边缘，且显示及判断晕征、浸润、小分叶及毛刺等征象均更清晰、准确，有助于提高BI-RADS分类准确率[12]。

本研究结果显示DBT对乳腺肿块的诊断效能较FFDM明显增高，但目前DBT尚不能单独用于临床检查乳腺病变，FFDM+DBT可提高诊断效能，但辐射剂量亦相应增加；虽然FFDM+DBT带来的辐射剂量水平仍低于美国食品和药品管理局(food and drug administration， FDA)的平均腺体剂量限值，但仍是需要重视的临床问题。为此，有研究者[13]研发二维合成图像(two dimensional synthesized mammography，2DSM)，即对DBT原始数据经后处理后重建，在维持原有辐射剂量的前提下，同时获得一幅2DSM图像(类似于FFDM图像)及一系列DBT图像；对于2DSM联合DBT的诊断效能有待进一步观察本研究的主要局限性：①为回顾性研究，可能存在一定选择偏倚；②样本量有限，且非致密型乳腺腺体数量更少，故未能评估腺体类型对检出及诊断病变的影响，有待扩大样本量进一步探讨。

图3 FFDM、DBT及FFDM+DBT定性诊断乳腺肿块的ROC曲线

总之，依据BI-RADS标准，DBT及FFDM+DBT对乳腺肿块的诊断效能明显高于FFDM；DBT可显示乳腺肿块更多具有诊断价值的影像学改变，提高BI-RADS分类准确性，为临床决策提供有力支持。