赵明明 王英芝

一、病例介绍

患者老年女性，主因“反复剑突下不适1年，加重10 d”于2020年4月28日入住临沂市中心医院诊治。患者于1年前无明显诱因反复出现剑突下不适，伴有恶心与心慌，每次持续约5～6 min，多在晚上发作。近10 d发作症状加重，发作次数增多。发作时无明显胸痛或胸闷。患者11年前因“左侧乳腺肿瘤”行乳腺全切术（具体不详），既往有“反流性食管炎”病史1年，时有反酸发作，平时未正规治疗。无吸烟史，无饮酒史，否认高血压病史、冠心病病史、糖尿病病史。入院查体：体温：36.1℃，脉率：71次 /min，呼吸：16次 /min，血压：150/71 mmHg（1 mmHg=1.33 kPa），神志清，精神差，左侧乳腺缺如，可见手术愈合瘢痕，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率71次/min，心音低钝、律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。症状发作时心电图：窦性心律，AVL、V1-V5导联ST段抬高约0.1～0.3 mV，T 波直立（见图 1）。

图1 患者2020年4月28日症状发作时心电图

入科后患者未再感剑突下不适。复查心电图：窦性心律，V2-V6导联ST段压低，T波深倒（见图2）。入院心梗三项示肌钙蛋白I＜0.10 ng/mL（本院正常参考值＜0.5 ng/mL）。4月29日肌钙蛋白值为10.95 pg/mL，本院正常参考值＜14 pg/mL。4月30日肌钙蛋白值为9.08 pg/mL。入院后行心脏彩超示二尖瓣前向血流E峰＜A峰，余未见异常。拟行急诊冠脉造影及冠脉支架植入术（必要时），患者及家属拒绝。遂给予依诺肝素钠抗凝、阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板，瑞舒伐他汀调脂、抗炎、稳定粥样斑块，替米沙坦抑制心肌重构，美托洛尔缓释片控制心率、减低心肌耗氧量、单硝酸异山梨酯扩冠、兰索拉唑钠抑酸、保护胃黏膜等治疗。……