陈海丹，张华

(海南省第三人民医院儿科，海南 三亚 572000)

小儿支气管肺炎由支原体感染导致，属于非典型肺炎的一种，以咳嗽、发热为主要临床表现，严重时出现气促、呼吸困难等[1]。重症支原体肺炎往往发病急骤，病情进展迅速，患儿体内炎症反应被激活，出现窒息伴大量胸腔积液，对患儿生长发育造成严重影响[2]，还可能进展为呼吸衰竭或低氧血症，病死率较高。小儿重症支原体肺炎的发病机制复杂，致病因素主要有病原体侵袭、免疫功能紊乱、炎症反应增强、心肌组织损害[3]。多项研究显示，某些炎症因子[白细胞介素(interleukin，IL)-17、IL-33]水平与重症支原体肺炎的严重程度显著相关，并与患者预后转归关系密切[4-6]。

支原体肺炎治疗的关键是清除肺炎支原体、抑制炎症反应，调节患儿免疫功能。目前，大环酯类抗生素是治疗小儿重症支原体肺炎主要药物，但存在耐药性，疗效欠佳[7]。糖皮质激素的抗菌谱安全性较高，现已逐渐用于支原体肺炎的治疗[8]。甲泼尼龙能够增强抗炎和免疫抑制作用，减轻炎症，降低小儿肺炎支原体肺炎并发症的发生率[9]。重症肺炎患儿体内免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)水平较低，使重症肺炎病情加重，并影响预后；补充Ig可改善重症支原体肺炎患儿的疗效及预后[10]。丙种球蛋白注射能够短期提高机体的免疫力，使机体达到免疫保护状态，控制病情发展，显著降低机体损伤[11]。有研究显示，丙种球蛋白可提高小儿重症支原体肺炎的疗效[12]。本研究旨在探讨丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗小儿重症支原体肺炎疗效及对免疫功能和肺功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年4月到2017年10月海南省第三人民医院儿科收治的126例重症支原体肺炎患儿为研究对象，根据治疗方法不同分为对照组和观察组，每组63例。纳入标准：①确诊为重症支原体肺炎[13]；②年龄5～13岁；③无其他免疫系统疾病；④依从性较高者。排除标准：①合并支气管哮喘、慢性心肺疾病、先天性心脏病；②药物过敏者；③本疗程中曾接受抗生素、激素和Ig治疗者；④合并恶性肿瘤者；⑤严重肝肾功能不全者。两组患儿性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经海南省第三人民医院伦理委员会批准，患儿监护人均签署了知情同意书。

1.2方法 所有患儿予止咳化痰、退热、维持电解质平衡以及保护肝功能等基础治疗。同时给予阿奇霉素注射液(深圳海王药业有限公司生产，批号：H20010701，规格：0.25 g/支)1 mg/(kg·d)，连续静脉滴注5 d，病情稳定后口服阿奇霉素(美国辉瑞制药有限公司生产，批号：H10960167，规格：0.25 g/片)1 mg/kg，连续3 d。对照组在上述治疗基础上口服甲泼尼龙片(天津天药药业股份有限公司生产，批号：H20150245，规格：4 mg×30片)，每日2片，连续3 d。观察组在对照组治疗基础上给予丙种球蛋白(南岳生物制药有限公司生产，批号：S20013005，规格：2.5 g/瓶)静脉滴注，400 mg/kg，每日1次，连续3 d。

表1 两组重症支原体肺炎患儿一般资料比较

1.3观察指标和判断标准 ①比较两组的临床疗效。痊愈：发热、咳嗽等症状，肺啰音等体征消失，胸部影像学检查病灶消失90%以上；显效：发热、咳嗽等症状，肺啰音等体征明显缓解，胸部影像学检查病灶消失75%～90%；有效：发热、咳嗽等症状，肺啰音等体征有所缓解，胸部影像学检查病灶消失50%～74%；无效：发热、咳嗽等症状，肺啰音等体征无改善，胸部影像学检查病灶无明显变化或加大。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数[14]。②比较两组退热时间、咳嗽时间、肺湿啰音消失时间、哮鸣音消失时间、肺实变吸收时间和住院时间。③比较两组治疗前后免疫功能指标、炎症细胞因子水平的变化。采集治疗前与治疗后1周的外周静脉血6 mL，分为2份，室温静置20 min，分层全血样本离心后，采用免疫比浊法检测IgA、IgG、IgM水平，采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平，所有试剂购自美国COULTER-BECKMAN公司。采用酶联免疫法检测肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-6、IL-17、IL-33水平，试剂盒来自美国Genzyme公司。④比较两组治疗前后肺功能指标用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in first second，FEV1)、FEV1/FVC的变化。⑤记录两组不良反应发生情况。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率显著高于对照组[93.65%(59/63)比76.19%(48/63)](χ2=7.501，P=0.006)，观察组临床疗效优于对照组(Z=2.064，P=0.039)，见表2。

表2 两组重症支原体肺炎患儿疗效比较 (例)

2.2两组症状和体征消失及住院时间比较 观察组退热时间、咳嗽消失时间、肺部湿啰音消失时间、哮鸣音消失时间、肺实变吸收时间和住院时间均明显短于对照组(P<0.01)，见表3。

2.3两组治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较 治疗前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)，两组治疗前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的变化幅度不同。见表4。

2.4两组治疗前后免疫球蛋白水平比较 治疗前后IgA、IgG、IgM水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间IgA、IgG、IgM水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；IgA、IgG、IgM水平的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)，且观察组变化更明显。见表5。

2.5两组治疗前后血清炎症细胞因子水平比较 治疗前后血清TNF-α、IL-6、IL-17、IL-33水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间血清TNF-α、IL-6、IL-17、IL-33水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；血清TNF-α、IL-6、IL-17、IL-33水平的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)，且观察组变化更明显。见表6。

2.6两组治疗前后肺功能指标比较 治疗前后FVC、FEV1、FEV1/FVC的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间FVC、FEV1、FEV1/FVC的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；FVC、FEV1、FEV1/FVC的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)，且观察组变化更明显。见表7。

2.7两组不良反应发生率比较 治疗后观察组胃肠道反应(腹痛、恶心、呕吐)发生率为3.17%(2/63)，对照组胃肠道反应(腹痛、腹胀、腹泻、消化不良)发生率为6.35%(4/63)，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.700，P=0.403)。

表3 两组重症支原体肺炎患儿症状和体征消失时间及住院时间比较

表4 两组重症支原体肺炎患儿治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较

表5 两组重症支原体肺炎患儿治疗前后免疫球蛋白水平比较

表6 两组重症支原体肺炎患儿治疗前后血清炎症细胞因子水平比较

表7 两组重症支原体肺炎患儿治疗前后肺功能指标比较

3 讨 论

肺炎支原体是呼吸道感染的常见病原体，经鼻腔和口腔分泌物传播，引发支原体肺炎，其中重症支原体肺炎治疗难度大、病情易反复，青霉素治疗无效[15]。肺炎支原体无细胞壁，可独立生存，目前临床治疗首选大环酯类抗生素[16]。阿奇霉素是一种新型大环酯类药物，具有高渗透性，能够进入机体组织器官的巨噬细胞和单核细胞内[17]，通过直接作用于感染病灶，发挥抑菌转肽、阻止蛋白质生成的效果，药物作用半衰期长，维持有效血药浓度的时间较长[18]，但需要注意长期大量使用抗生素引起细菌耐药性提高，导致药物治疗效果降低。

糖皮质激素可有效降低肺炎支原体肺炎患儿的急性炎症反应，减轻免疫炎症反应对机体的不良影响。有研究显示，大环酯类抗生素联合糖皮质激素治疗小儿支原体肺炎的疗效较满意[19]。甲泼尼龙是一种中效糖皮质激素，可以抑制脂介导产物和炎症细胞因子，调节免疫功能，缩短静脉抗生素使用时间[20]。甲泼尼龙联合阿奇霉素可以缓解免疫炎症反应，使通气顺畅，减轻肺泡水肿，并可改善细胞免疫功能[21-22]。此外，在常规治疗基础上，Ig辅助治疗能够显著提高小儿重症肺炎的临床疗效，缩短症状缓解时间[23]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率显著高于对照组，观察组患儿退热时间、咳嗽消失时间、肺部湿啰音消失时间、哮鸣音消失时间、肺实变吸收时间和住院时间均明显短于对照组，且治疗后观察组FVC、FEV1、FEV1/FVC高于对照组，证实糖皮质激素甲泼尼龙联合丙种球蛋白治疗能显著提高治疗效果，加快患儿体征和症状的恢复，缩短住院时间，与上述研究结论一致。

支原体感染后，机体内产生的IgM、IgG、分泌性IgA刺激B细胞，进而产生非特异性抗原和抗体。T细胞参与机体免疫应答反应，CD3+可反映T淋巴细胞活化的比例；CD4+具有辅助T淋巴细胞的作用；CD8+具有细胞毒性，能够诱导细胞凋亡；CD4+/CD8+可反映细胞免疫功能紊乱程度。通过检测显示，支原体肺炎患儿的免疫功能低下，T细胞亚群与Ig水平降低[23]。有研究显示，重症支原体肺炎患儿的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明显低于健康儿童，表明机体出现免疫功能紊乱，T淋巴细胞的活化程度降低，免疫应答被抑制，导致免疫功能下降[24]。此外，重症肺炎患儿的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平与病情严重程度相关[25]。因此，及时调整机体免疫功能有助于缩短重症支原体肺炎患儿的病程，提高临床治疗效果。本研究中，两组治疗后IgA、IgG、IgM水平升高、TNF-α、IL-6、IL-17、IL-33水平降低，观察组变化更明显，提示甲泼尼龙联合丙种球蛋白可明显提高重症支原体肺炎患儿的免疫力，且两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明甲泼尼龙联合丙种球蛋白治疗小儿重症肺炎安全性较高。

综上所述，在常规治疗基础上，甲泼尼龙联合丙种球蛋白可明显提高重症支原体肺炎的疗效，增强细胞和体液免疫功能，降低血清IL-17、IL-33等炎症因子水平，减轻机体炎症反应程度，缩短病程，改善患儿肺功能和预后。