王妍，宋怡，王静，王立媛,郝素芳

(1.本溪市中心医院产科，辽宁 本溪 117000； 2.石家庄市妇幼保健院生殖医学科，石家庄 050000)

未足月胎膜早破(preterm prelabor rupture of membranes，PPROM)是产科常见疾病，发病原因较复杂，多认为与感染、宫腔压力异常、机械性刺激等因素有关，各因素共同作用导致PPROM发生[1]。PPROM发生后，封闭羊膜囊产生缺口，导致羊水流出，继而使子宫壁对胎儿的缓冲能力降低，引发脐带受压，造成胎儿宫内缺氧甚至窒息、死亡，威胁母婴安全[2]。因此，临床需重视PPROM的早期预防和临床管理。抑制宫缩、促进胎儿肺部成熟等是PPROM治疗的主要原则和手段，可有效延长孕周，促进胎儿各器官发育，改善新生儿结局[3]。明确PPROM母婴不良妊娠结局发生状况及相关影响因素，对临床针对性干预计划的拟定与具体实施具有重要指导意义。王永芹等[4]研究指出，胎位异常、生殖道感染等可能是导致PPROM产妇不良新生儿结局的相关因素。但该研究仅针对PPROM产妇新生儿结局进行研究，高危因素与PPROM产妇不良妊娠结局的相关性尚未明确，且更多的影响因素尚待进一步探索。本研究旨分析PPROM的母婴不良妊娠结局状况及影响因素，以期为PPROM患者母婴不良妊娠结局早期风险评估与干预提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年5月至2020年4月本溪市中心医院产科收治的261例PPROM患者的临床资料，年龄22～35岁，平均(28.5±2.3)岁；入院时体重53～72 kg，平均(62.42±3.77) kg；入院时孕周34～36周，平均(35.41±0.21)周；产次1～4次，平均(2.3±1.1)次。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①符合《胎膜早破的诊断与处理指南(2015)》[5]中胎膜早破的诊断标准；②孕周<37周；③阴道内有羊水流出(pH测试提示流出液呈碱性，且显微镜下见流出液内存在羊齿状结晶)；④病例资料、实验室检查资料完整。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器疾病者；②产前检查提示胎儿染色体病变风险高；③凝血功能障碍者；④合并感染性疾病者；⑤人工授精妊娠者。

1.3方法

1.3.1母婴不良妊娠结局 记录所有PPROM患者分娩结局，早产(于妊娠28～37周分娩)、新生儿窒息(Apgar评分[6]<7分)、新生儿肺炎(X线检查见双肺纹理增粗或存在片状阴影，或双肺可见斑片状高密度阴影)、新生儿感染[血常规检查提示白细胞计数>25×109/L或白细胞计数<0.5×109/L；中性粒细胞>(0.1～0.7)×109/L]、产后出血(阴道分娩后24 h出血量≥500 mL，剖宫产后24 h出血量≥1 000 mL)、产褥感染(伴持续发热、腹部压痛等表现，宫腔分泌物经病原体检查检出淋球菌或厌氧菌)、新生儿呼吸窘迫综合征(新生儿出生6～12 h内出现呼吸困难症状，部分可迟至出生后24～48 h，且症状逐渐加重，伴呻吟；经X线检查可见两侧肺野透亮度减低，肺内可见细小颗粒与网状阴影)等母婴不良事件发生状况。若母亲与新生儿同时发生不良妊娠结局则记为1例。

1.3.2基线资料调查 采用本溪市中心医院自制基线资料调查表，根据病例资料记录患者一般情况，包括年龄、体重、孕周、孕次、妊娠期高血压[符合《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》[7]中妊娠期高血压诊断标准，检查示舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收缩压≥140 mmHg]、妊娠期糖尿病[符合《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[8]中妊娠期糖尿病诊断标准，口服葡萄糖耐量试验示空腹血糖≥5.1 mmol/L]、宫颈机能不全(阴道超声检查示宫颈管长度<2.5 cm，或宫颈内口扩张度>1.5 cm)、胎儿窘迫(连续监测胎心20～40 min，若胎动时心率无明显加速表现，且基线变异率<3次/min，提示胎儿窘迫)、阴道炎(伴白带异常、性交痛等表现，阴道分泌物检查检出白色念珠菌、霉菌、毛滴虫等)、瘢痕子宫(既往剖宫产手术史或肌壁间肌瘤剥除术史)、既往流产史(患者主诉存在药物或人工流产史)、残余羊水指数(以脐水平线及腹白线为界将子宫直角划分为四个象限，B超测量各象限最大羊水池的垂直径线，四者之和即为羊水指数)、实验室指标[C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，于分娩前采集患者静脉血5 mL，以4 000 r/min离心半径10 cm离心10 min，采用免疫扩散法测定血清CRP水平(正常值≤10 mg/L)]。

2 结 果

2.1PPROM患者母婴不良妊娠结局状况 261例PPROM患者中，103例发生母婴不良妊娠结局，发生率为39.46%，其中早产29例，新生儿感染21例，产后出血18例，新生儿肺炎10例，新生儿窒息9例、产褥感染9例、新生儿呼吸窘迫综合征7例。

2.2PPROM患者母婴不良妊娠结局的单因素分析 两组年龄、体重、孕周、孕次及妊娠期高血压、宫颈机能不全、瘢痕子宫比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；母婴不良妊娠结局组妊娠期糖尿病、胎儿窘迫、阴道炎、既往流产史、CRP>10 mg/L比例高于无母婴不良妊娠结局组，残余羊水指数低于无母婴不良妊娠结局组(P<0.01)。见表1。

表1 PPROM患者母婴不良妊娠结局的单因素分析结果

2.3PPROM患者母婴不良妊娠结局的多因素分析 将单因素分析差异有统计学意义的妊娠期糖尿病(有=1，无=0)、胎儿窘迫(有=1，无=0)、阴道炎(有=1，无=0)、既往流产史(有=1，无=0)、残余羊水指数(连续变量)、CRP(>10 mg/L=1，≤10 mg/L=0)作为自变量，将PPROM患者母婴不良妊娠结局发生情况作为因变量(发生=1，未发生=0)建立多因素Logistic回归模型，结果显示，妊娠期糖尿病、胎儿窘迫、阴道炎、既往流产史、CRP>10 mg/L高表达是PPROM母婴不良妊娠结局的影响因素(OR>1，P<0.01)；高残余羊水指数可能是PPROM母婴不良妊娠结局的保护因素(OR<1，P<0.01)。见表2。

表2 PPROM母婴不良妊娠结局影响因素多因素分析结果

3 讨 论

PPROM是妊娠期常见疾病之一，越接近足月妊娠，PPROM的发生率越高，其中仅7.7%～9.7%的羊膜破口可自然愈合[9]。刘晓莉[10]研究发现，足月胎膜早破患者母婴结局优于PPROM，且母婴不良妊娠结局主要以产后出血、早产等为主。本研究中，261例PPROM母婴不良妊娠结局的发生率为39.46%，且母婴不良妊娠结局主要以早产、新生儿感染为主，与上述研究结果接近，提示PPROM患者发生母婴不良妊娠结局的风险较高，临床应高度重视。为改善PPROM患者母婴结局，临床需积极探讨可能的影响因素，以指导早期干预。

影响PPROM患者母婴不良妊娠结局的因素较多，本研究结果显示，妊娠期糖尿病、胎儿窘迫、阴道炎、既往流产史、CRP>10 mg/L均是PPROM患者母婴不良妊娠结局的影响因素，高残余羊水指数可能是PPROM母婴不良妊娠结局的保护因素。妊娠期女性机体处于特殊生理时期，孕激素、雌激素分泌量增高，容易引发胰岛素抵抗，继而造成血糖水平升高，发生妊娠期糖尿病[11]。有研究显示，妊娠期糖尿病对妊娠结局存在不良影响，易引发胎膜早破[12]。胰岛素作为母体、胎儿必要的生长激素，其分泌量增高会造成胎儿过度增长，继而影响围生儿与产妇结局[13]。因此，对于合并妊娠期糖尿病的PPROM患者，需予以合理降糖药物治疗，并指导患者控制饮食、适当运动等，以改善血糖情况，预防不良母婴结局发生。

胎儿窘迫属于妊娠期常见并发症，可导致胎儿脑缺血、缺氧，影响大脑发育，严重时可能遗留神经系统并发症[14]。有研究显示，胎儿窘迫时间越长，对新生儿大脑发育影响越严重，且胎儿窘迫导致胎心减慢，严重时造成胎儿死亡[15]。对于PPROM伴胎儿窘迫患者，临床需及时评估胎儿发育情况，早期行剖宫产手术，以保障母婴安全。

生殖道感染是导致PPROM的主要原因之一，当PPROM发生后，阴道内菌群上行造成宫腔(羊膜、胎盘等)感染，继而可能引发新生儿感染；同时，分娩后产妇机体抵抗力降低，病原菌大量繁殖，增加产褥感染发生风险[16-17]。姜海利[18]研究显示，予胎膜早破合并生殖道感染患者合理抗感染治疗，可促进胎儿肺部发育，改善母婴结局。因此，对于合并阴道炎PPROM患者，应积极予抗感染治疗，以降低感染风险，预防母婴不良妊娠结局发生。

既往有药物流产或人工流产史的PPROM患者的子宫可能已经存在损伤，此类患者分娩后子宫内环境较差，产后出血发生风险较高[19-20]。因此，对于既往有流产史的PPROM患者，应采用早期缩宫素、产后按摩子宫等措施促进产后子宫收缩，以预防产后出血，降低产后出血风险。

羊水是保护胎儿生长发育的重要屏障，不仅参与机体代谢、胎儿生长过程，还可减轻妊娠期假性宫缩对胎儿造成的损伤，能够为胎儿生长发育提供稳定的内环境[21-22]。羊水指数是反映宫腔内羊水量的重要指标，低残余羊水指数提示宫腔羊水量偏少，表明可能存在胎儿窘迫，分娩后有发生新生儿窒息的风险[23]。羊水量充足时，羊水中脂质、蛋白质代谢产物等构成碱性羊水环境，可抑制宫腔内细菌繁殖，降低宫腔感染风险，继而预防新生儿感染[24]。因此，对于低残余羊水指数PPROM患者，应密切观察胎儿窘迫发生情况，同时预防性抗感染治疗，以避免宫腔感染和分娩后新生儿窒息的发生。

CRP属于一种急性蛋白，可反映个体的细菌、病毒感染情况，当CRP高表达时，提示个体存在细菌或病毒感染，提示继发新生儿感染、分娩后产褥感染的风险较高[25-26]。因此，针对CRP高表达PPROM患者，临床需尽早给予合理抗感染治疗，并定期监测CRP水平，明确患者可能存在的感染风险，结合检测结果选择最佳治疗方案。

综上所述，PPROM患者母婴不良妊娠结局风险较高，可能与妊娠期糖尿病、胎儿窘迫、阴道炎、既往流产史、低残余羊水指数、CRP>10 mg/L等因素有关，临床应重视具有上述母婴不良妊娠结局风险因素PPROM患者的早期合理干预，指导早期干预方案拟定，降低母婴不良妊娠结局发生率。但本研究存在样本量较小、纳入影响因素有限等不足，研究结论仍需前瞻性、大样本量研究的进一步验证。