周志刚，翁伟，杨红航，孙振国

(湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000)

股骨转子间骨折指股骨颈基底部至股骨小转子水平所发生的骨折。目前，临床上治疗此类骨折的首选方法是仰卧位牵引闭合复位股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定。但是，仰卧位牵引对难复性股骨转子间骨折的复位效果并不理想，而且还可能导致髋内翻、骨折不愈合、内固定失败等并发症的发生[1-2]。对于难复性股骨转子间骨折，如何进行有效的复位是目前治疗此类骨折的难点[3]。针对这一问题，2013年12月至2018年12月，我们采用PFNA内固定术治疗难复性股骨转子间骨折患者54例，术中采用侧卧位手法牵引复位，术后对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组54例，均为在湖州市第一人民医院住院治疗的难复性股骨转子间骨折患者。男35例，女19例。年龄52～84岁，中位数72岁。致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤9例，摔伤33例。骨折按照AO分型标准[4]：A2型24例，A3型30例。

2 方 法

2.1 术前准备术前完善各项辅助检查，予以患肢皮牵引制动；根据术前影像图片常规测量股骨干髓腔直径、股骨外侧皮质至股骨头顶端距离等，预估所需主钉直径和长度以及螺旋刀片长度等；术前30 min开始静脉滴注抗生素；对于伴有下肢深静脉血栓者，先放置静脉滤器后再手术。

2.2 手术方法采用全身麻醉，患者取健侧卧位，于耻骨联合与骶骨处用侧卧位前后架固定骨盆，健侧下肢屈髋、屈膝90°。常规消毒铺巾后，于股骨大转子顶点处做一长3～5 cm的纵形切口，显露股骨大转子顶端。在C形臂X线机透视下，采用纵向牵引、内收、旋转患肢等手法复位骨折；对于粉碎性骨折，适当扩大切口，并用点式复位钳及克氏针维持复位。经C形臂X线机透视证实骨折复位满意后，于股骨大转子顶端开口并置入导针，扩髓后置入合适长度和直径的主钉。于股骨大转子下方做一长约0.5 cm的切口置入瞄准器，通过瞄准器置入螺旋刀片导针，正位透视确认导针位于股骨颈中下1/3、侧位透视确认导针位于股骨颈正中。沿导针钻孔至穿透股骨外侧皮质后，置入合适长度的螺旋刀片，保证螺旋刀片至软骨下骨的距离为8～10 mm，锁定螺旋刀片，安装远端锁钉及主钉尾帽。再次经C形臂X线机透视确认骨折复位固定满意后，彻底冲洗切口，逐层缝合，注意不放置引流管。

2.3 术后处理麻醉清醒后开始双下肢肌肉等长收缩和双踝关节屈伸功能锻炼；术后12 h予以抗凝治疗，预防深静脉血栓形成；术后1 d停用抗生素；术后定期复查X线片；术后6周开始患肢部分负重功能锻炼；待X线检查提示骨折愈合后，开始患肢完全负重功能锻炼。

3 结 果

术中经侧卧位手法牵引后骨折均成功复位。手术时间48～87 min，中位数59 min。术中出血量62～113 mL，中位数85 mL。切口均甲级愈合。所有患者均获随访，随访时间16～34个月，中位数25个月。骨折均愈合，愈合时间11～15周，中位数13周。患肢完全负重活动时间8～12周，中位数10周。末次随访时，采用Harris髋关节功能评分标准[5]评价髋关节功能，90～100分为优、80～89分为良、70～79分为可、<70分为差；本组Harris髋关节功能评分(92.61±5.53)分，优45例、良5例、可4例。所有患者均未发生患肢短缩、髋内翻、感染、内固定物失效、股骨头坏死等并发症。典型病例X线片见图1。

图1 难复性股骨转子间骨折侧卧位手法牵引复位股骨近端防旋髓内钉内固定手术前后X线片

4 讨 论

目前，约11%的股骨转子间骨折采用牵引床闭合复位后，无法达到满意的复位效果，我们将此类骨折称为难复性股骨转子间骨折[6-7]。难复性股骨转子间骨折多累及2个以上股骨近端解剖结构如大转子、小转子、股骨距等，此类骨折治疗的难点在于复位，而且复位的难易程度主要由骨折的严重程度所决定。良好的复位是获得可靠内固定的前提，是患者早期康复的重要因素。对于此类骨折，在牵引床的牵引和旋转下很难获得满意的复位效果[8]。研究认为，对于难复性股骨转子间骨折，采用侧卧位手法牵引复位较牵引床复位更能获得满意的复位效果，且操作简单[9-11]。

在难复性股骨转子间骨折PFNA内固定术中采用侧卧位手法牵引复位具有以下优势：①利于骨折端复位。侧卧体位下，更容易行髋关节前屈、后伸、内收及外展等复位动作；股骨近端内收肌群及髂腰肌等处于放松状态，而髂胫束处于紧张状态，这样可以限制股骨近端骨折外展、外旋移位，利于骨折端复位。②方便内固定物的置入。侧卧体位下，髋部及腰部肌肉等组织因重力作用向健侧下垂，使术野显露更加清晰，便于内固定物的置入，节省手术时间。③手术安全性更高。侧卧位手法牵引可以避免牵引床牵引损伤会阴部神经血管，诱发深静脉血栓；能更好掌控牵引的力度及角度，对于髋关节周围肌肉组织损伤较小，还可降低医源性骨折的风险。此外，手术操作时需注意以下事项：①取侧卧位时，身体冠状面应与床面垂直，腰骶部及耻骨联合处固定要牢靠，以免牵引复位使体位改变，影响术中对于股骨颈前倾角的判断。②健侧下肢应屈髋、屈膝90°位固定，以免透视时影响患侧的显像。

目前，PFNA以其良好的生物力学优势仍是治疗难复性股骨转子间骨折的首选内固定物。行PFNA内固定术时采用仰卧位牵引床复位的主要优势在于纵向牵引力度大，但对于难复性股骨转子间骨折很难获得满意的复位效果[12-14]。有研究认为，治疗难复性股骨转子间骨折时，侧卧位手法牵引更易获得满意的骨折复位[15-18]。对于难复性股骨转子间骨折的治疗，需将满意的复位置于首位，待复位满意后再开口扩髓，置入内固定[19-20]。我们认为要获得满意的复位需做好3个方面的工作：①术前应正确认识骨折分型，并明确难复性股骨转子间骨折的类型是冠状面难复性骨折、矢状面难复性骨折或是与股骨大、小转子相关的难复性骨折。针对不同的骨折类型采用不同的复位方法，如对于矢状面难复性骨折，应在牵引的基础上予以复位钳前后钳夹骨折块达到复位；对于冠状面难复性骨折，在牵引的基础上予以拉钩由内向外拉或剥离器顶拨辅助复位；对于与股骨小转子相关的难复性骨折，可考虑适当切断部分髂腰肌，尽量恢复股骨距的支撑作用，避免髋内翻的发生；对于与股骨大转子相关的难复性骨折，可考虑行点式复位钳、不可吸收线缝扎及螺钉固定等方法辅助复位[21-23]。②术中需专业医学影像技师进行透视，这样不仅有利于精确判断股骨前倾角、颈干角等复位指标，评估骨折复位效果，而且还能减少透视次数，节省手术时间[24]。③术中牵引患肢的医生不仅要对髋关节周围肌群的解剖结构及作用力方向有充分的认知，而且术前还必须对骨折块移位的方向与原因做出细致的评估分析[25]，以便于术中针对不同骨折块做出迅速准确的手法牵引复位，同时还需与术者的操作密切配合才能保证手术顺利进行。

本组患者治疗结果显示，在难复性股骨转子间骨折PFNA内固定术中采用侧卧位手法牵引复位，操作简单，复位效果好，损伤小，骨折愈合率高，患肢完全负重时间早，髋关节功能恢复好，安全性高。