——陶秋艳 马旭东 芮 曦 李 奇 李尊柱 苏龙翔 王 璐 孙建华 罗红波 马千惠 王金阁 张媛媛 马鸿鸣 周 翔* 刘大为*

脓毒症休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，是重症监护病房患者的首要致死原因[1-2]。脓毒症休克集束化治疗是救治脓毒症患者的核心，集束化治疗延迟实施3 h或6 h，将会影响患者预后[3-5]。护士在感染性休克的早期识别和管理中发挥关键作用[6]。护理人员数量、质量及其配置情况与护理质量和临床治疗结局密切相关[7]。护床比是衡量护士人力配备的指标之一，也是患者治疗结局的影响因素之一[8-9]。目前，我国有关脓毒症休克集束化治疗依从性及不同护理人力资源对脓毒症休克集束化治疗完成率影响的研究较少。本研究通过分析ICU护床比对脓毒症休克集束化治疗完成率的影响，旨在为优化护理人力资源配置，提升优质护理服务质量提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

本研究对参与2018年全国重症医学专业调查的医院进行结构化抽样，最终共抽取30个省份(自治区、直辖市)1 065家医院的数据进行分析。

1.2 调查方法

采取回顾性调查方法，对2018年全国重症医学专业调查资料进行分析，内容包括护理人力资源配置状况(护床比)和脓毒症休克集束化治疗完成率[10-11]。脓毒症休克集束化治疗完成率即集束化治疗完成患者例数占总收治脓毒症患者例数的比值，通过两个时点的治疗完成率进行衡量。3 h 集束化治疗措施包括3 h内测定乳酸浓度、3 h内应用抗菌药物前留取血培养、3 h内给予广谱抗菌药物、3 h内给予30 ml/kg晶体液进行复苏。6 h 集束化治疗措施包括6 h内对于初始乳酸浓度高于正常的患者重复测量乳酸水平、6 h内液体复苏后血压≤65 mmHg患者给予升压药物进行复苏、6 h内乳酸浓度≥4 mmol/L容量复苏后仍持续低血压患者测量中心静脉压(CVP) 和 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数进行描述；计数资料采用频数和率进行描述，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU护理人力资源配置情况

2018年，ICU床位数共27 151张，收治患者人数为1 216 038例，ICU护士人数50 371人，平均护床比为1.86。护床比<1.5的省份(自治区)两个(6.7%)，分别为陕西和内蒙古；护床比1.5～<2.0的省份(自治区、直辖市)19个(63.3%)；≥2的省份(自治区、直辖市)9个(30.0%)。见表1。

表1 2018年ICU护理人力资源配置情况

2.2 脓毒症休克患者集束化治疗完成率

脓毒症休克患者确诊3 h内集束化治疗总完成率为79.0%，各项治疗完成率均大于80.0%；6 h内集束化治疗总完成率为69.5%，“6 h内乳酸浓度≥4 mmol/L容量复苏后仍持续低血压患者测量CVP 和 ScvO2”完成率最低，仅53.5%。见表2。

表2 脓毒症休克患者集束化治疗完成情况

集束化治疗总完成率=6 h所有集束化治疗措施完成人数/脓毒症休克患者总数×100%

2.3 护理人力资源配置对脓毒症休克集束化治疗完成率的影响

脓毒症休克3 h集束化治疗完成率≤75%的省份(自治区、直辖市)分别为宁夏、内蒙古、河北、甘肃、新疆、陕西；6 h集束化治疗完成率≤60%的省份(自治区、直辖市)分别为宁夏、内蒙古、陕西、新疆、河北、河南。见表3。

表3 不同省份(自治区、直辖市)ICU脓毒症休克患者集束化治疗完成状况

护床比<1.5的ICU病房，3 h集束化治疗完成率仅为69%，且3 h内患者应用抗菌药物前留取血培养完成率最低；6 h集束化治疗完成率仅为45%，且6 h内乳酸浓度≥4 mmol/L容量复苏后仍持续低血压患者测量CVP和ScvO2完成率最低。见表4。

表4 不同护理人力资源配置下脓毒症休克患者集束化治疗完成情况

3 讨论

3.1 脓毒症休克集束化治疗完成率仍有提升空间

脓毒症集束化治疗方案的实施可明显降低患者病死率[11], 改善患者预后。ICU护士在脓毒症早期识别、血培养采集、液体复苏中发挥重要作用[12]。本研究结果显示，重症医学科脓毒症休克3 h和6 h集束化治疗完成率分别为79%和69.5%，较2017年无明显改善[7]，均未达到80%。其中，“6 h内乳酸浓度≥4 mmol/L容量复苏后仍持续低血压患者测量CVP和ScvO2”完成率最低。原因可能为，这项操作为有创操作，需依赖医生技术和监测设备。提示脓毒症休克集束化治疗完成率仍有提升空间，需进一步加强培训，规范护理流程。

3.2 ICU护理人力资源配置影响脓毒症休克集束化治疗完成率

3.2.1 重症医学科护理人力资源配置存在不足 近年来，ICU护理人力资源配置已成为研究热点。本研究结果显示，63.3%的医院重症医学科护床比在1.5: 1～2:1之间，仅30%医院护床比达2:1。这与《中国重症加强治疗病房( ICU ) 建设与管理指南》(2006版)[10]规定的护床比仍存在差距。因此，作为进一步提高重症医学医疗护理质量的关键措施之一，人力资源配置问题亟待解决,需持续关注。

3.2.2 完成率现状 本研究结果显示，护床比为1.5:1～2:1的医院脓毒症休克3 h集束化治疗完成率为79.0%，各项措施完成率均高于80.0%；护床比<1.5:1的医院3 h完成率仅为69%，6 h完成率下降至45%。这表明ICU护床比影响脓毒症休克患者集束化治疗完成率。但是，不同省份(自治区、直辖市)集束化治疗完成率显示，宁夏和新疆医院ICU护床比均>2：1，但其3 h和6 h集束化治疗完成率远低于护床比<2：1的上海和浙江。护床比反映实际开放床位数和护理人力的匹配关系，反映护理人力的投入情况。不同经济水平省份，其重症医学专业水平存在较大差异，经济水平相对发达的省份，医疗资源相对充足、区域间合作紧密，医院护理人员接受脓毒症休克集束化治疗培训的机会相对较多。

3.3 对策与建议

首先，医院应适当增加ICU护士数量，或根据收治患者病情状况，在弹性排班原则下，动态调整护理人力配置。其次，医院及相关部门应加强培训力度，建立脓毒症反应小组，完善早期预警系统,定期进行质量改进。最后，针对不同地区医疗服务水平差异，逐步建立激励和人才培养机制,通过建设远程医疗中心网络,完善区域协同医疗信息平台,增加医护人员专业培训机会，提升其专业能力。

3.4 研究局限性

本研究主要调查了ICU护床比对脓毒症休克集束化治疗完成率影响。但护士年资、学历、工作量等也是护理人力资源配置影响因素，且本研究未对不同级别医院护理人力资源配置对脓毒症休克集束化治疗完成率影响进行比较分析。下一步研究将纳入更多指标，全面分析护理人力资源配置对脓毒症休克集束化治疗的影响。

说明：陶秋艳、马旭东为共同第一作者。