——王海和 简 钢 雷 攀

2019 年，国家卫生健康委员会下发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，确定了567 个县(市、区)为紧密型县域医共体建设试点县。基于不同地区、不同县域医疗卫生资源分布的差异，以及医疗机构的性质及服务能力、政府投入的差异，实施过程中各种因素影响，以个案方式开展回顾性调研具有必要性，以国家顶层设计方案内容为标准，查找实施中存在的问题和短板，为实现区域内医共体建设目标提供建设性意见。

1 背景

调研人员受辖区某县委、县政府委托，要求就县医共体试点改革运行1年来的实际情况开展调研，客观反映实际运行中存在的问题，并提供改革思路。该县域紧密型医共体于2019年6月挂牌，属国家567 个试点县之一，人口41.8万人，县域内拥有4家二级医疗机构和1所疾控中心，有乡镇卫生院17家、村卫生室244个。按照“全面托管、逐步推进、资源共享、提升服务”的方案，组建了以县人民医院为总院，县中医医院、县妇幼保健院、县精神病医院、县疾控中心为依托，17家乡镇卫生院为分院的“1+4+N”县域紧密型医共体。

2 调研方式

调研提纲主要围绕紧密型医共体内部治理结构、人力资源配置、医疗资源整合、分级诊疗、信息化建设、费用支付控制、薪酬制度改革[1]等几个维度进行设计，实地走访了医共体各成员单位，调查样本覆盖县人民医院(总院)、县中医院、县妇幼保健院、县精神病医院、县疾控中心以及17家乡镇卫生院、县卫健局信息规划统计部门等，调研人员利用统计表访谈法、主题框架法分析定量和定性资料。

3 存在问题

3.1 人力资源配置不足

医共体内4家二级医疗机构与17家乡镇卫生院及1所疾控中心的人员配置情况如表1所示。县、乡两级机构均呈现人力资源配置不足窘况，不仅影响基本医疗服务能力和公共卫生服务能力的发挥，也为医共体内部治理体制埋下了隐患。

表1 医共体内部人力资源配置统计表

3.2 内部治理结构尚未理顺

依照县政府出台的紧密型医共体设计方案，需要设置办事机构，组建“一办六部”，即医共体办公室、人力资源部、规划财务部、医务质控部、护理院感部、药械管理部、信息管理部，对医共体业务进行同质化管理，需要门类更加齐全的管理人员充实到各类管理部门。作为牵头单位的县人民医院年平均门诊量42.6万人次，年平均住院人次4.2万人次，各部门管理人员已捉襟见肘，“一办六部”的专职人员至今未落实。

3.3 缺乏与紧密型医共体相应的内部薪酬制度改革方案

目前，医保基金实行总额预算管理，形式主要为机构预算，即参照辖区人口参保费用与既往医疗机构医保收入测算出医疗机构下年度医保支出预算，超支部分由医疗机构自负，实行总额控制。近年来，县医保资金均穿底，10月份以后尤为明显，存在医院间对收治住院患者推诿现象。乡镇卫生院之间也没有统一的绩效分配方案，各行其是，不同的乡镇卫生院间收入差距也较大[2]，编制内员工与编制外的员工普遍存在同工不同酬问题；各医疗机构薪酬制度各不相同，缺乏合理的薪酬制度激励机制。

3.4 优势医疗卫生资源不足且分布不均衡

医共体优势医疗卫生资源集中在3家医疗机构，而乡、镇、村普遍呈现不足(见表2)。县域内康复科、老年科，妇科、精神卫生科、皮肤科、耳鼻喉科配置相对短缺。

表2 某县医共体重点专科分布情况一览表

3.5 分级诊疗、双向转诊有待完善

2019年全县17家乡镇卫生院共计上转县级医疗机构3 785人次，县级医疗机构下转乡镇卫生院1 039人次。从数据看，下转人次仅占上转人次的27.5%，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式动力明显不足。其原因除与患者就医意愿有关外，还包括医疗机构间缺乏协作和激励机制。

3.6 基层手术能力趋于弱化，病种收治能力不强

如表3所示，近两年乡镇卫生院手术能力普遍不强，能够开展的手术病种仅有疝气修补术、阑尾切除术、包皮环切术、清创缝合、骨折复位等。另外，外科、妇产科、麻醉专业人员及手术专科护士严重不足。

表3 某县医共体近两年手术台次与病种服务能力一览表

3.7 内部信息化缺乏全面互通，难以实现信息资源共享

医共体运行以来，成员间以电子病历为核心的基本医疗服务信息化平台尚未搭建和实现互通共享。例如，县级各医疗机构之间所使用的电子病历均为不同公司提供的电子病历软件，难以实现信息共享，导致医共体病案首页信息难以采集，内部病案质控无法有效开展。此外，诸多乡镇卫生院尚无LIS、PACS系统，缺乏信息化建设总体方案。县级二级医疗机构各自与17家乡镇卫生院设立了远程诊断，相互竞争，造成信息孤岛，难以互通共享。

3.8 公共卫生应急基础设施和检测能力有待加强，急诊急救体系缺乏硬件支撑

2020年的突发新冠肺炎疫情暴露出，全县符合传染病防控要求的发热门诊数量偏少，难以达到隔离及防护要求，核酸检测能力明显不足等。急诊急救体系建设方面主要存在急救设备配置不足，甚至部分乡镇卫生院缺乏基本抢救设备设施等。

4 结果

医共体初具形式，但尚处于起步阶段，目前还缺乏统一的人事、绩效分配、医保控费等配套实施方案。医共体内部治理体制尚未理顺，成员单位之间缺乏紧密联系和协作，县乡两级机构间的技术人员缺乏流动，基层的服务能力和质量有待提升，信息化壁垒亟待破除，医防融合并促进以大健康为中心的服务模式尚未形成。此外，卫生主管部门与医共体之间“管”与“办”尚未实现真正意义上的分离，构建分级诊疗、合理诊治和有序就医的新秩序还需医保支付方式的深入推进。

5 分析与讨论

分析调研情况认为，三个难点是制约医共体改革推进的关键。其中“管”与“办”未分离是制约医共体试点改革的首要原因。长期以来，县卫健局拥有“人、财、物”决策权，不愿放权给医共体牵头单位，主要是担心固有直管模式打破所带来的未知风险，由此加剧了内部治理机制改革推进的难度。其次是缺乏合理的内部人事薪酬制度，这是制约改革的另一难点。原因在于内部成员单位之间尚未形成真正的利益共同体，市场竞争、利益追逐关系尚存，而竞争取胜的关键又在于优势医疗资源(人才、技术、设备、服务)，其结局造成优势医疗资源难以下沉，双向转诊缺乏动力，基层能力趋于弱化。三是医保支付方式与配套政策改革尚未推进，难以引导医疗服务模式转型和实现基金结余。该县医保基金总额预算管理方式多年未变，即参照既往年度医疗机构医保收入和辖区参保总费用实行机构预算、年度总额控制、超支自付。调研发现，医保主管部门缺乏医保管理专业人员(非专业人员转岗居多)，且信息化水平滞后。无论是按照疾病诊断相关分组(DRG)付费或按病种分值(DIP)付费，医保支付方式改革均需要信息化建设的支撑，以上因素制约着医保支付方式与配套政策改革的推进。当下，各地医共体建设如雨后春笋，但总体来看，均是以县域医疗机构从分散型转向集团化，以提升基层服务能力为重点，构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系，形成架构共同体、管理共同体、利益共同体、服务共同体、发展共同体、责任共同体。但医共体组建之后，仍需要彻底解决“管”“办”分开，内部人事薪酬制度重构、医保支付政策改革，即利用“医保资金结余”来倒逼医共体内部服务供给行为的改变[3]，从而实现改革的最终目标。

5.1 解决“管”“办”分开，有利于放权给医共体实现自我管理

需要理顺医共体管委会(政府部门)、理事会(医疗集团)、总院与分院的责、权，治理机制层面，必须彻底实现“管”与“办”的分开，各司其职，在人事、经营、内部绩效管理方面充分放权给医共体进行自我管理。内部治理机构的设置应充分兼顾内部成员单位在功能方面的特殊性、差异化，按需设置管理部门，使总院与分院之间的关系由竞争走向合作、由圈地走向共赢、由碎片化走向整体性，形成一体化的医院管理运营体系[4]。政策考量前应充分调研，以利益共同体为核心进行政策整合，以期实现共同价值目标。

5.2 改革好内部人事薪酬制度，有利于调动内部机构活力

在医共体内，大力改革人事薪酬制度，赋予用人事权、分配权和经营权，充分激发优质医疗人员下沉社区的积极性；逐步补齐基础卫生人才缺乏的短板[5]，满足功能和定位的需求。完善医共体各工作岗位设置清单,核定医共体内编制数,遵照按需设岗、按岗聘用的原则,打破单位、身份限制,实现合理轮岗、有序流动、统筹使用[6]、统筹兼顾,体现公平且兼顾效率的原则，建立适应医共体特点的绩效分配制度，完善双向转诊激励机制，妥善处理好医共体内部收入分配关系，兼顾关键人才、核心人才、骨干人才的价值，着力体现医务人员技术劳务价值，实现收入分配的科学化和规范化[7]，同时重点加强乡镇卫生院全科医师和公卫医师的队伍建设，服务好辖区人群。

5.3 探索合理的医保支付方式改革，有利于充分利用政策引导医疗行为

结合国内外医疗联合体的发展趋势，需充分利用市场规律，通过创新支付制度，推动医疗模式转型。并整合医保和公卫基金，实施体现人群风险差异的总额预付制度，从而将盈利模式由“治病-支付”，转为“预防-结余”，迫使医院由竞争住院服务量，转为依托全科医师团队、家庭医师签约和提供公共卫生服务，为实现连续性医疗转型提供动力。政策应兼顾设置科学的绩效评估体系，并将量化结果嵌入支付制度，实施基于健康绩效的结余留用/超支分担制，使之通过提升连续性医疗效率实现利益最大化。

6 小结

基于医共体的构成基础、服务能力以及政府投入等相关因素影响，以及各地在相关配套政策方面的差异，改革进度也不尽相同。本次调查研究旨在通过“解剖麻雀”，提出在推进医共体建设方面，需重点关注并解决好三个难点：即“管”与“办”分离、内部人事薪酬制度改革、医保支付政策改革，同时要在医共体内部治理层面、信息化建设、人员配置与优势医疗资源服务下沉、一体化协作、医防融合促进社会大健康理念方面统筹兼顾、释放活力。尤其在政策和配套制度改革方面更需因地制宜，利用政策来积极引导医疗模式转型，为实现连续性医疗提供动力。