——蒋向玲 张 莉 廖旭嘉 麦结珍 王桂英 李杏崧

随着快速康复外科理念的推广，快速康复外科技术得到了广泛开展。多项研究报道，快速康复外科能够有效降低患者术后并发症发生率，促进其功能恢复，明显缩短住院时间，降低住院费用[1-6]。目前，在国际上，急性期住院患者快速康复主要有两种途径[7]：一是床旁康复，但存在医院康复团队人力资源不足问题；二是康复医师会诊，其他专业人员进行管理，但缺乏临床控制，且护士未参与到康复治疗中，对患者整体管理效果欠佳。在国内，快速康复措施的实施对象多局限于外科手术患者，较少涉及内科或危重症患者，尚缺乏医院统筹的全院快速康复体系。因此，充分利用医院现有人力资源，探索一种符合我国医院实际的快速康复体系十分必要。佛山市第一人民医院自2010年开始，构建了符合医院实际的快速康复体系并进行实践，取得了良好效果。

1 体系建立

1.1 建立团队

(1)搭建组织架构。在管理层面，设立快速康复医院管理委员会，分为外科、内科、重症医学科快速康复专业委员会，由护理部主任、外科/内科/重症医学科主任牵头成立管理小组，负责协调解决快速康复体系推动过程中遇到的问题，并进行质量控制。在专科层面，设立各专科技术小组，负责快速康复技术的循证查新与临床路径制定。

(2)成立多学科团队。在“以患者为中心”的理念指导下，参照国外多学科协作团队(Multi Disciplinary Team,MDT)组建模式[8]，结合该院实际，成立外科、内科、重症医学科快速康复多学科团队，由医生、护士、麻醉师(手术患者)、营养师、康复治疗师、心理治疗师与药剂师等组成。各专科快速康复多学科团队成员角色定位与工作职责见表1。

表1 各专科快速康复多学科团队成员角色定位与工作职责

1.2 明确目标定位

快速康复的目标是缓解患者创伤应激，减少并发症，减轻并发症严重程度，缩短住院时间，提升医疗护理服务质量。

1.3 制定临床路径

各专科技术小组在循证基础上，结合临床实践制定各专科评估指引及临床路径。快速康复临床路径制定原则：(1)以循证为基础。在指南、共识等基础上[11-12]，通过循证，结合各专科早期康复特点形成。(2)突出内科、外科、重症医学科专科康复特色。内科注重患者心肺功能评估及主动康复意识培养，外科强调患者术后疼痛及引流管情况，重症医学科关注患者生命体征及内环境动态评估。(3)明确路径内容。应包含快速康复技术实施时间、实施内容和医护患团队参与者。(4)快速康复措施具体化。应将快速康复措施步骤、实施时间、剂量(频次)、动态评价指标具体化，保障其可操作性和有效性。各专科快速康复临床路径内容见表2。

表2 各专科快速康复临床路径内容

1.4 确定实践路径

建立点-线-面实践路径，从“试点-外科-全院-多中心”四阶段进行推广。(1)第一阶段。选择1个外科作为试点，由科主任及高级外科专科护士主导。(2)第二阶段。在外科共13个科室成立专科技术小组进行实践。(3)第三阶段。在全院外科、内科、重症医学科等亚专科实施。(4)第四阶段。通过多中心远程会诊及帮扶等措施，推广至医联体医院及周边医院。

1.5 保障临床落实

(1)固定医护排班模式。各科室医护团队按层级分组，医生由副主任及以上职称医师搭配主治医师，护士由高级+中级+初级责任护士搭配。各科室采取相对固定的排班模式，即固定1名医生和3名护士为一组，由其全程管理一组患者(如1床～7床)。

(2)确定每班职责[13]。当班责任护士参加医护床边查房，按医嘱、护嘱执行并跟进患者早期康复训练；管床医生每天两次床旁查房，评估患者生命体征、康复情况、管路引流量、伤口、疼痛情况等；护理组长通过交接班和随时抽查等形式，评估患者术后早期康复训练情况，对管床护士工作质量进行评估并针对问题及时指导；护士长发现问题后现场指导患者和责任人，共同寻找解决方法。

(3)确定具体执行方案。医护一体化查房，对患者生命体征、疼痛情况、肌力、营养状况等进行评估，根据评估结果制定快速康复具体执行方案。

1.6 明确效果评价指标

(1)患者康复指标。包括肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、下床活动时间、术后拔管时间、术后住院时间等。(2)并发症指标。包括术后出血、VTE、肺部并发症(肺炎、肺不张)、水肿、静脉炎、压疮、尿潴留等。(3)经济效益指标。包括住院费用、并发症处理费用等。(4)社会效益指标。包括患者及家属对护理工作满意度等。

2 实践成效

目前，在外科、内科、重症医学科等专科共有45个病种实施了快速康复技术。结果显示，实施快速康复体系后，患者康复时间逐年缩短，平均住院费用逐年下降，并发症发生率整体呈降低趋势。见表3。

表3 2013年-2019年快速康复体系实践效果

3 讨论

3.1 快速康复体系组织构架需“管理”与“专业”并行

快速康复体系实施需要各专科各司其职、协同推进[8]，但跨专科协调、重大决策、质量控制与评价反馈等往往需要依靠管理层推动。因此，体系与制度的制定及团队的有效运作需要医院层面的行政力量发挥作用。建议将各专科职能部门作为管理组主要成员。此外，各专科快速康复技术内涵各异，需要各专科组建专业技术小组，负责制定快速康复流程以及实施质量监督、评价与持续改进。

3.2 快速康复体系应重视MDT

患者快速康复涉及多个专科[8]，尤其是外科手术患者，团队协作力度直接影响患者快速康复进程。该院在快速康复试点实践之初，部分科室仍采取患者出现问题再申请会诊的诊疗模式[13]，未发挥MDT团队优势，出现了沟通不及时与职责不清晰等问题，导致工作开展缓慢，快速康复体系难以落地。因此，在构建全院快速康复体系时，根据快速康复临床路径，明确了各阶段各成员的角色定位与工作职责，并加强了多专科沟通，最终形成了较为成熟的MDT运作模式，保障了快速康复体系的有效落实。

3.3 快速康复体系有效落地的关键是患者安全

(1)以患者安全为基础的评估体系。快速康复措施打破了传统医疗照护理念，患者安全问题成为实践之初首要考虑点。因此，在实施快速康复措施前，需充分评估患者的危险因素及身体状况；在实施过程中，需制定动态评估指标，及时了解患者病情变化，同时明确快速康复措施终止的客观指标与应急处理方案，最大限度保障患者安全。

(2)明确的路径与量化的措施。快速康复模式与传统康复模式差异较大[14]，且快速康复涉及患者全病程，在哪个时间点实施何种快速康复措施，如何操作到位等是医护人员在实践中的关注点，也是快速康复体系能否有效落地的关键点。该院在落实快速康复体系过程中，各专科根据病种需求，在循证基础上，制定了专科快速康复临床路径，指导MDT团队在临床实践中具体操作，从而有效落实快速康复措施。

3.4 快速康复体系的关键环节是制定评价指标

快速康复理念与传统康复理念差异较大，对医护人员转变理念的挑战较大[13]。该院在实践之初，因考虑到患者安全问题，出现了部分医生抵触快速康复干预措施现象。因此，快速康复方案的制定应以循证为基础，并制定患者状况评估表，确保患者安全。多年临床实践发现，患者结局指标改善是实践有效的最佳证据，有利于促进团队成员接受和认可快速康复措施，并支持和积极参与快速康复体系建设。因此，快速康复体系建设与实践中，合理、有效的客观评价指标必不可少。

3.5 快速康复体系可有效改善患者结局

实践结果显示，快速康复体系明显缩短了患者康复时间，降低了并发症发生率，减少了住院费用。这与国内外相关研究结果类似[1-6]。主要原因为：患者住院期间通过接受规范化快速康复措施，保障机体处于最小伤害和最佳状态，促进恢复。快速康复措施中的早期康复运动既能促进胃肠蠕动，缩短术后胃肠功能恢复时间，防止肠粘连发生，又能促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成；呼吸功能锻炼还有利于呼吸道分泌物排出，预防肺部并发症。

需要说明的是，在快速康复体系实践中，由于医院康复治疗师数量不足，无法保障每位患者均接受针对性、细化性的评估与康复治疗。因此，增加康复治疗师数量或授权护士部分康复治疗技术操作资质需进一步探讨。