罗楚涵 翟瑄 梁平 李禄生 钦斌 纪文元 周渝冬

颅内肿瘤是患实体肿瘤儿童死亡的主要原因[1]，其中髓母细胞瘤（medulloblastoma，MB）是儿童期最常见的后颅窝恶性肿瘤之一[2]，其发病率约占中枢神经系统（central nervous system，CNS）恶性肿瘤15%～20%，占儿童后颅窝恶性肿瘤30%～40%[3-4]。常规MRI平扫+增强是目前诊断髓母细胞瘤最常用方法，但其诊断准确率低，对临床诊疗仅仅起参考作用。动态对比增强磁共振（dynamic contrastenhanced perfusion MRI，DCE-MRI）技术可以定量评估组织微血管生成及其功能，从而实现在细胞分子功能水平上反映组织血管分布、血流灌注[5]，可以更加准确对肿瘤进行术前定性，从而为治疗方案的制定提供依据。目前国内外仅有少量关于DCE-MRI在颅内肿瘤分级诊断中的研究[6-7]，关于其在儿童髓母细胞瘤的应用鲜有报道。本文旨在探讨DCE-MRI在儿童MB诊断中的初步应用价值，为临床诊断和治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入标准：①术前完善头颅MRI平扫+增强及DCE-MRI检查，明确后颅窝实性占位性病变，术后病理切片结果提示髓母细胞瘤或室管膜瘤或毛细胞型星形细胞瘤；②年龄＜18周岁；③患儿监护人均对治疗方案和风险知情并签署知情同意书。按照纳入标准，选择2019年9月至2020年10月重庆医科大学附属儿童医院神经外科住院行手术切除34例患者，术后病理证实髓母细胞瘤16例，毛细胞型星形细胞瘤10例，间变型室管膜瘤8例。

1.2 影像检查方法采用Achieva 3.0T超导磁共振（Phillips achieva 3.0T MR）成像扫描仪，并使用 8通道头颅正交线圈，所有患儿行常规T1加权成像（T1weighted imaging,T1WI）、T2加权成像（T2weighted imaging,T2WI）、DCE 及增强 T1WI。常规扫描参数：T1WI重复时间 （repetition time,TR）2000 ms，回波时间（echo time,TE）20 ms，层间距1.0 mm，视野（field of view,FOV）448 mm×448 mm；T2WI TR 2200 ms，TE 80 ms，层间距 1.0 mm，FOV 512 mm×512 mm；DCE 及增强扫描参数：TR 3 ms，TE 1.45 ms，翻转角 12°，层间距 1 mm，FOV 160 mm×160 mm。经肘静脉注射造影剂（钆喷酸葡胺），注射速率为1.0 mL/s，注射剂量为0.05 mmol/kg，行T1WI增强扫描。

1.3 图像后处理及参数测量使用GE公司图像处理软件（Omni-Kinetics Version V2.08）对图像进行后处理，参考T1WI增强图像，选择病灶实性部分强化最明显区域即肿瘤区域作为感兴趣区（region of interest,ROI），选取实性部分与周围非强化区域交界区域为对照区 （region of contract,ROC），分别获取其容量转移常数（Ktrans）、速率常数（Kep）、血管外/细胞外间隙容积分数（Ve）、血浆容积分数（Vp）值，通过软件分析获得上述数据最 大值（max）、平均值（mean）、最小值（min）及第 10、25、50、75、90 百 分 位 （P10、P25、P50、P75、P90）值。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 22.0进行分析。所测得参数均符合正态分布，各参数以均数±标准差表示，髓母细胞瘤各参数值分别与其余两种肿瘤各参数值对应比较，采用单因素方差分析联合LSD-t检验。双侧检验，检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 常规磁共振图像结果对比本研究中MB部位均发生在小脑蚓，肿瘤以圆形或类圆形为主，T1WI多以等信号为主，T2WI则呈高或稍高信号，增强后病灶实性部分常呈中度或明显不均匀强化；间变型室管膜瘤常发生于小脑蚓，多为囊实性占位性病变，T1WI以稍低或等信号为主，T2WI以等或稍高信号为主，增强后实性部分可见不均匀明显强化；PA发病部位多在小脑蚓及单侧小脑，以团块状囊实性占位为主。T1WI常以稍低信号为主，T2WI呈高或稍高信号，增强后实性部分可见明显不均匀强化（图1）。

图1 三组肿瘤常规磁共振图像对比 髓母细胞瘤在T1WI表现为低信号（a），T2WI表现为稍高信号（b），增强后呈现明显强化（c）；间变型室管膜瘤T1WI表现为等信号（d），T2WI表现为稍高信号（e），增强后呈现不均匀斑片状强化（f）；毛细胞型星形细胞瘤T1WI表现为稍低信号（g），T2WI表现为稍高信号（h），增强后呈现明显不均匀强化（i）。

2.2 DCE数据结果对比见表1-4。髓母细胞瘤ROI Ktrans平均值、Vp最大值及Ve最大值相较于间变型室管膜瘤明显增高（F=18.550、10.402、9.511，P＜0.01），ROC Ktrans最大值、Kep最大值、Ve平均值高于间变型室管膜瘤（F=3.321、5.213、4.301，P＜0.05）。髓母细胞瘤ROI Kep最大值相比于毛细胞型星形细胞瘤明显增高（F=11.326，P＜0.01），ROI KepP90也高于毛细胞型星形细胞瘤，差异具有统计学意义（F=4.315，P＜0.05）（图 2）。

表1 三组肿瘤Ktrans值定量比较

表2 三组肿瘤Kep值定量比较

表3 三组肿瘤Vp值定量比较

表4 三组肿瘤Ve值定量比较

图2 三组肿瘤DCE-MRI图像对比 髓母细胞瘤对应病灶区域灌注图像较周围正常Ktrans稍增高（a），Kep值明显增高（b），Ve值稍增大（c），Vp值区域稍有降低（d）；间变型室管膜瘤病灶区域灌注图像 Ktrans稍增高（e），Kep值稍增高（f），Ve值稍增大（g），Vp值无明显增大（h）；毛细胞型星形细胞瘤病灶区域灌注图像 Ktrans值与周围正常区域对比，瘤体周边稍降低，中央稍增高（i），Kep值明显降低（j），Ve值明显增大（k），Vp值无明显增大（l）。

3 讨论

儿童髓母细胞瘤、毛细胞型星形细胞瘤和间变型室管膜瘤临床均以“头痛、呕吐、头晕”为主要表现形式[8-12]，仅通过临床表现对其进行鉴别比较困难。三者好发部位均为小脑蚓[8-12]，三者MRI信号均多以等T1稍高T2为主，增强后均呈现不均匀强化[13-15]，常规MRI检查仅可提供部分参考价值。

本研究发现 DCE-MRI检查中 Ktrans、Kep、Ve、Vp等参数在鉴别髓母细胞瘤与毛细胞型星形细胞瘤、间变型室管膜瘤方面有一定价值。DCE-MRI技术通过特殊的磁共振成像图像分析，以微血管系统为生理基础来获取组织内微循环灌注及血流动力学参数[16]。利用药代动力学模型计算的相关参数能够更好的对肿瘤病灶的新生血管功能进行分析，进而对其肿块性质作出准确诊断。Ktrans表示造影剂从血管内渗透入血管外/细胞外间隙的转移常数。Kep表示造影剂从血管外/细胞外间隙渗透回血管的速率常数。两者均是反映血管通透性常用参数，肿瘤内新生血管数量越多、血脑屏障破坏程度越强，造影剂则越容易于血管内外渗透，结合本研究结果中髓母细胞瘤数值高于其余两种肿瘤，考虑与髓母细胞瘤恶性程度高于间变型室管膜瘤及毛细胞型星形细胞瘤。Ve、Vp均为容积分数值，同样能反应血管壁/细胞壁的通透性，间接反应血管通透性，而本研究中髓母细胞瘤数值明显大于间变型室管膜瘤，与毛细胞型星形细胞瘤无统计学差异，分析其原因在于容积分数与肿瘤细胞致密性、大小、数量相关，无法直接作为肿瘤恶性程度参考指标，但对髓母细胞瘤与间变型室管膜瘤鉴别仍具有一定的参考价值。

国内外研究提出[6-7，17-24]，DCE-MRI得到的血流动力学参数可以用于肿瘤分级。血脑屏障的破坏程度及通透性与肿瘤分级呈正相关，且肿瘤的恶性程度随着血管通透性的提高而增加。证明了DCE-MRI所得到的相关血流动力学参数与肿瘤恶性程度的相关性。本研究结果与之相符合。

由于本研究为前瞻性研究，受限于研究时间短、样本量小的缘故且本研究无法进一步对MB危险度分组、组织病理学分类等进行鉴别诊断，无法对药代动力学参数进行cut-off值的预估和计算。本研究中数据显示标准差较大，考虑仍与样本量较小有关。

本研究初步的结果显示DCE-MRI血流动力学参数在儿童MB鉴别诊断中的应用价值，多种参数相互印证提高了诊断准确性，其中Ktrans、Kep是作为MB与其他后颅窝肿瘤鉴别的最有效参数，通过这些参数可对MB做出较准确的术前诊断。DCE-MRI是一种很有前景的影像学技术，对于评估儿童颅内肿瘤具有巨大潜力，需要进一步研究来探索其在儿童颅内肿瘤诊断中的价值。