张艳萍，安秀梅

（内蒙古医科大学附属人民医院药剂科，内蒙古 呼和浩特 010020）

静脉药物配置中心（PIVAS）是在符合药品生产质量管理规范标准，由受过专业培训的药学人员和护理人员严格按照标准操作程序进行的包括全静脉营养（TPN）、细胞毒性药物和抗菌药物等静脉用药集中配置的部门[1]。PIVAS完全改变了传统的药物配置方式，病区治疗室静脉用药配置是在开放环境下进行的，PIVAS是在依据药物特性设计的操作环境下，在百级洁净操作台上进行配置，达到了无菌操作水平。工作环境是负压状态，可避免因开放性加药对病区工作环境污染，减少了细胞毒性药物对医护人员身体的伤害，还可降低医疗费用。本院静脉药物配置中心（PIVAS）于2015年成立，承担着全院抗肿瘤静脉用药的配置工作。合理用药是抗肿瘤药物治疗安全有效的前提，PIVAS配置流程中药师审核医嘱作为首要环节，起着至关重要的作用。临床医师开具的医嘱由HIS系统传入配置中心，经药师审核，合格后进入摆药和无菌配置环节，遇到不合理医嘱及时与临床医师联系与沟通，不合理医嘱经医师修改合理后进入调配程序。药师审核医嘱将不合理用药消灭在萌芽状态，为临床安全合理用药提供保障。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选取本院2019-06～2020-06期间静脉配置中心药师审核医嘱过程的记录的93份不合理医嘱进行分析讨论。

1.2 方法

药师审核医嘱的依据是药品说明书、《中华人民共和国药典》、《新编药物学》[2]、《临床静脉用药调配与使用指南》[3]和《抗肿瘤药物临床应用指导原则》等相关资料。配置中心依据国家相关规定和相关资料结合本院的抗肿瘤药物制定抗肿瘤药物配置表。依据配置表，对93份不合理医嘱进行统计和归类，分析不合理医嘱的类型，为临床提供参考。

2 结果

本次研究中的抗肿瘤药物不合理医嘱的分类（见表1）。

表1 抗肿瘤药物不合理医嘱分类统计结果(n，%)

3 讨论

本次研究显示，93例不合理医嘱中，不合理类型可分为4种情况：（1）溶媒选用不合理，出现的次数比较多，占38.7%；（2）其次是溶媒用量不合理，占34.4%；（3）给药剂量不合理，占17.2%；（4）医嘱输入错误占9.7%。

3.1 溶媒选用不合理

抗肿瘤药物的配制，溶媒的选择非常重要，应当严格按照药物的配置方法合理选用溶媒。医师在针对病情开具医嘱时，有时会忽略溶媒与药物之间的相互作用，导致溶媒选用不合理的现象发生。0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液是抗肿瘤药物常用溶媒，这两种溶媒的主要区别是PH值不同，前者偏中性，后者偏酸性，前者是电解质溶液，有电离现象，后者无电解质，不会发生电离现象。由于药物自身的理化性质，与不当的溶媒混合后发生变化，使药物的稳定性下降，从而引起疗效下降；有时溶媒选用不当会出现浑浊、变色等现象，有的可导致不良反应的发生[4]。例如，不合理医嘱例1：注射用奥沙利铂180mg溶解到250mL0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。不合理分析及建议：奥沙利铂与氯化钠会发生取代反应和水解反应，生成类似顺铂的二胺二氯铂及水化后的杂质，从而会产生沉淀，降低奥沙利铂的疗效，增加不良反应[1]。建议医师将奥沙利铂溶解到250mL5%葡萄糖滴注射液中静脉滴注。环磷酰胺的环酰胺基在酸性条件时不稳定，容易分解失去生物烷化作用，因此不能选用5%葡萄糖注射液溶解[5]。依托泊苷在葡萄糖溶液中不稳定，可形成细微沉淀，建议选用氯化钠注射液溶解[1]。多柔比星脂质体应用5%葡萄糖溶液溶解，如果用0.9%氯化钠注射液溶解脂质体将会破坏，出现分层、混浊现象[6]。有些特别的药物需要两步稀释法，即先用灭菌注射用水初溶后，再溶解到氯化钠或葡萄糖注射液中，医嘱容易遗忘灭菌注射用水。例如，洛铂，应先用灭菌注射用水初溶后，再溶解到5%的葡萄糖注射液中，不合理医嘱为没有开具灭菌注射用水。在审核医嘱时卡铂、奈达铂、吡柔比星、达卡巴嗪、洛铂，多柔比星脂质体等容易出现溶媒选用不合理的处方，这些不合理处方与医师沟通后得到纠正。下面是常见抗肿瘤药物溶媒选择表以供参考（见表2）。

表2 常见抗肿瘤药物溶媒选择表

3.2 溶媒用量不合理

药物说明书中对一些抗肿瘤药物的溶媒用量有明确规定。有些药物对输注时间或配置后最终浓度有要求，从而限制了溶媒用量。有些药物因稳定性限制了溶媒用量，若稳定性较差，则其溶媒量不宜过多[7]。例如，吉西他滨半衰期短，体内清除率大，需要短时间输注，其溶媒用量为100～250mL，不合理医嘱0.9%氯化钠选用500mL。不合理医嘱例1：注射用紫杉醇（白蛋白结合型）200mg溶解到100mL0.9%氯化钠注射液中。不合理分析及建议：说明书规定注射用紫杉醇（白蛋白结合型）100mg用20mL0.9%氯化钠注射液溶解，建议将医嘱修改为用40mL0.9%氯化钠注射液溶解200mg注射用紫杉醇（白蛋白结合型）。不合理医嘱例2：依托泊苷0.1g溶解到250mL0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。不合理分析及建议：依托泊苷注射液稀释后浓度不应超过0.25mg/mL，即0.1g需要0.9%氯化钠注射液400mL，滴注时间不少于30min，若不符合规定的溶媒用量，易引起输液时疼痛，皮肤潮红等[8]。不合理医嘱例3：氟尿嘧啶注射液（规格10mL：0.25g）3.0g，溶解到150mL0.9%氯化钠注射液中，用化疗泵48h静脉滴注（化疗泵滴速：5mL/min）。不合理分析及建议：3.0g氟尿嘧啶注射液的溶液量是120mL，滴注48 h需要总溶液量是240mL，建议用120mL0.9%氯化钠注射液。使用化疗泵要考虑化疗泵的最大溶积，化疗药物总溶液量不能超过化疗泵的最大溶积，有的不合理医嘱为溶媒用量大，超出化疗泵装量。

3.3 给药剂量不合理

有时医师在根据患者体重或体表面积计算药物用量时发生差错，导致给药剂量不合理。有的药物有过敏不良反应，第一次输注此类药品需先配置小剂量滴注，医嘱应把总剂量分成两组，一组小剂量，一组大剂量，先配置小剂量，若滴注时未出现不良反应，再配置大剂量，医师有时忽略这个问题，医嘱开具成一次性输注，如果输液时有过敏反应，剩余药液弃掉造成药品浪费。我院常见的先小剂量再大剂量配置方式的药物有多西他赛、紫杉醇、紫杉醇脂质体等。

3.4 医嘱输入错误

在审核的医嘱中发现剂量不准确，出入大，经沟通是医师电脑输入时发生错误。有的不合理医嘱是药品与生产厂家不一致，有的不合理医嘱是到了停止用药的时间没有及时停止医嘱或提前停止医嘱，导致用药时间发生差错，和医师沟通后，是电脑输入时发生错误。这类不合理医嘱是医院调整HIS系统时临床医师对HIS系统操作不熟练或工作繁忙时容易出现。

以上是此次调查的抗肿瘤药物不合理医嘱的分析和总结，目的在于提高抗肿瘤药物成品输液质量，降低用药风险。调查结果也表明药师在促进抗肿瘤药物合理用药方面发挥着重要作用，能针对性地给临床医师提出合理化建议，充分发挥药师在药理学方面的优势，与临床医师形成互补[9]，使药物发挥最佳效能，减少和避免药物不良反应的发生。为了让抗肿瘤药物的应用更加安全有效，还应对药师定期进行规范化培训，提高药师自身专业素质，及时掌握药物信息的更新。还要加强团队合作，药师走进临床，与临床医师进行面对面交流，改进工作方法。构建智能化合理用药审方系统，辅助药师审方，提高审方效率。配置中心从成立到现在，通过药师和临床医师不断的沟通、交流与合作，不合理医嘱的比率逐年下降，药师与医师工作积极配合，医师接受药师审核建议，不合理医嘱都得到纠正且修改。