陈慧

南京中医药大学附属医院病案管理中心，江苏江阴 214400

病案是对患者疾病诊治相关医疗活动过程的记录，包括疾病的发生、进展、转归以及期间接受的检查、诊断、治疗等，需要由医护人员按照规定的格式与书写要求，客观、真实的记录，可以为探索疾病规律、处理医疗纠纷等提供依据，是重要的医学信息源泉。病案是医院病案信息的主要载体，病案质量数据直接来源于病案信息，随着医疗体制改革的不断推进，病案资料的应用及影响范围逐渐扩大到医院管理、绩效考核、等级医院评审、医疗保险、DRGs、医疗纠纷和医疗法律证据等多个领域。因此加强病案质量管理，不仅是医院自我发展的需要，更是适应国家对于信息化医院建设的要求。医院病案室对2020年1—6月所有纸质病案进行质控，统计填写问题类型及提出针对性改进措施，努力提高病案质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以某院在出院患者的纸质出院病案为研究对象，共计12 999份。

1.2 方法

由该院2名取得全国编码合格证的病案编码员分别对12 999份纸质病案样本进行质量控制。质控参照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016年版)[1]《江苏省病历书写规范》(第2版)[2]《江苏省手术分级目录》(2017)[3]《三级公立医院绩效考核四级手术目录》(2019版)，编码依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（第一卷）[4]《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（第三卷）[5]《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作》(2011修订版)[6]。2名编码员分别依据上述标准对病案进行质量控制，从中查找出质量缺陷问题并记录具体缺陷类型。……