李静，王朝飞

[1 遵义医科大学第三附属医院（遵义市第一人民医院），贵州 遵义；2 遵义医科大学附属湄潭医院，贵州 遵义]

0 引言

住院医师规范化培训是医学生毕业后医学教育的重要组成部分，有利于提高医疗水平。其中临床技能培训及临床思维的训练是专科住院医师规范化培训的核心内容。一直以来传统的教学模式即“授课为基础的学习”（lecture-based learing，LBL）占据主要地位。既是医学教育者和临床医师必须改变单纯传授知识的传统模式，让学生共同参与并协作来解决复杂的问题，必须向多种模式教学方式转变，对提高规培医师规培质量具有重要意义[1]。以问题为基础的教学模式（problem-based learning，PBL)、案例为 基础的 教学模 式（case-based learning，CBL）、案例教学法（case teaching method）、慕课（massive open online course，MOOCS）、思维导图、鱼骨图等教学方法及手段目前已被广泛使用在临床实践教学中[2]，如何灵活应用这些教学方法结合各家教学医院的实际情况及学生的实际情况，还要兼顾学科特点，需要在长期的实践中形成一套自己的教学方法。以确保每个学生独立思考、临床思维、表达能力和团队合作能力、解决和处理实际问题的能力等多方面能力的提升。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在神经病学规培学生60 名作为研究对象，按照随机数字表进行随机组，分为对照组和试验组各30 名。在进行本实验前，对所有入组学生进行摸底测试，测试结果显示两组学生在理论成绩等方面无统计学差异（P>0.05），可对比。

1.2 方法

对照组采用神经病学教学传统教学方法。试验组以临床问题为导向的PBL、CBL、MOOCS 教学法对住院医师进行专科培训：首先，由授课教师根据教学计划、教学内容为住院医师选择临床上典型的神经内科病历（包括患者的临床基本信息、专科查体、生化指标及影像检查资料、诊断与鉴别诊断资料等），并设计问题（包括病史采集、专科查体、生化及影像学检查差异、临床诊断、病因诊断、发病机制及治疗方案等），根据上述资料准备PBL、CBL 教案，在开课前5d 发放给各规培医师；同时每10 名住院规培医师在入科时即分为2 个学习小组，每组5 名，让规培同学自行组合。找出相关知识点的视频，发送给每位同学，让同学事先预习。病史的问诊及体格检查由带教教师亲自示范。每名同学总结相关知识点、病理生理过程及机制并画出思维导图、鱼骨图等分析工具分析哪些方面可以进一步改善。通过自由分组讨论，查找相关文献及最新的国内外指南及支撑的相关文献，提出不足及未解决的问题。最后每位同学做幻灯片对病历总结，同时总结通过病历分析讨论的经验及教训。

1.3 观察指标

对比两组理论知识、临床技能、病历分析、专业英语考核；同时统计两组学生对教学接受率、实习活跃率、依从率及对教学满意率。

1.4 统计学处理

两组学生的考核成绩用统计学软件SPSS21.0 进行分析，成绩采用平均数± 标准差() 表示，组间对比采用t检验，计数资料结果用（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

试验组学生的理论知识成绩、病例分析、专业英语均明显高于对照组（P<0.05），临床技能操作考核成绩两组无统计学差异（P=0.940），详见表1。

表1 两组临床测试成绩情况比较（，分)

表1 两组临床测试成绩情况比较（，分)

两组对教学接受率、实习活跃率、依从率及对教学满意率比较见表2。

表2 两组对教学接受率、实习活跃率、依从率及对教学满意率比较[n（%）]

3 讨论

住院医师在国家认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训。其目标讲究实际、从实用角度出发，使规培医生毕业后能够工作独当一面，为提高临床医疗服务质量的提供保障，是医学生成长为合格临床医师的重要途径。当前神经病学专科带教老师的任务已经不仅仅是将教材上的知识简单进行传授，更重要的是教会学生创造性地探索未知的方法，引导学生学会运用发散性思维将基础学科与临床过程进行纵横联系，形成系统的基础知识网络结构，进一步将神经病学知识与内、外、妇、儿等临床科目联系，懂得运用机体是一个整体知识多角度、深层次地解决相关临床病例问题。其中常见的思维导图则是一个有用的工具[3]，它将各级主题的内容用彼此隶属或相关的层级图连接起来，使与主题相关的知识点互相关联[4]。但单一地使用思维导图可能会曲解和简化原本的系统。而目前多数的教学医院选择PBL 教学模式，在围绕核心知识或问题开展主动学习[5]，带教老师采取“提出问题→建立假设→自学解疑→论证假设”的学习过程。此种教学模式相对于传统的教学模式可以培养学生对学习的兴趣，锻炼学生的语言表达、逻辑思维、知识的归纳总结等多种能力，但是PBL 的教学在实际的实施过程中仍然面临着许多问题，如教案设计不够合理，问题深度和广度欠佳的缺点。CBL 则是以临床案例为基础，让学生融入模拟的案例场景中，通过论方式进行学习。CBL 教学方法可在临床案例的基础上传授知识、概念以及理论，并同时训练学生的推理能力以及解决问题的能力[6]。以上教学方法都有其利弊，新的教学方法对神经内科师资队伍建设也是一项巨大的挑战[7]。针对本科特点提出的多种教学模式的联合使用结合神经病学发展、更新快的特点，在2016级-2020 级神经内科专科规培同学中的应用可以发现，在联合应用多种教学模式提高了规培同学学习的积极主动性，变被动接收模式为主动学习。

随着大数据时代的来临，获取知识的手段及知识的更新速度较以往任何时候都快，除了让学生主动参与教学过程中[8]，要求教师具有广泛的知识，丰富教学资源，利用多媒体技术优化教学手段等更灵活的方式进行教育，故多种教学模式的联合势在必行。