赵二义 赵仲艳 胡诗俊 文国强 欧阳锋 黄仕雄

病例1，男，58岁，因“头晕2天、构音欠清1天”于2013年5月17日入院。患者于入院前2天无明显诱因出现头晕、昏沉感，为持续性，伴四肢麻木、乏力，可行走，无复视、视物旋转。入院前1天出现构音欠清，无吞咽困难、饮水呛咳，为进一步诊治，以“脑梗死”收入我科。既往有高血压病10余年，收缩压最高达180 mmHg，间断服降压药(具体用药不详)治疗，偶测血压130/90 mmHg。体格检查：T 36.8 ℃，P 80次/分，R 20次/分,Bp 150/100 mmHg，其他未见异常。神经系统专科体格检查：神志清楚，精神差，言语含糊。眼球各向运动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm,对光反射灵敏，双侧咽反射减弱。右上肢体肌力5-级，左上肢肌力5级，双下肢肌力4-级。感觉系统检查无异常。双侧Babinski征阳性。辅助检查结果：生化指标：总胆固醇5.80 mmol/L(<5.18 mmol/L，括号内为正常参考值范围，以下相同)、低密度脂蛋白胆固醇4.60 mmol/L(<3.37 mmol/L)、C反应蛋白10.5 mg/L(<6.0 mg/L)。头颅MRI+扩展加权成像(DWI)检查结果：延髓急性腔隙性脑梗死(图1)。入院诊断：1.脑梗死；2.高血压病3级，极高危。入院后给予患者口服阿司匹林肠溶片200 mg每日1次、阿托伐他汀钙片20 mg每晚1次及促进侧枝循环、清除自由基和营养神经等对症治疗，辅助针灸、运动疗法、理疗及吞咽言语功能训练。住院第4天出现吞咽困难、饮水返呛，四肢无力进展，并出现发热，体温最高达38.5 ℃，伴咳嗽、咳黄色痰。体格检查：神志清楚，精神差，言语含糊。双肺呼吸音粗，可闻及中等湿性啰音。四肢肌力1级、肌张力低。予哌拉西他唑巴坦及多西环素抗细菌感染治疗后，患者肺部感染进行性加重，出现呼吸衰竭等症状，予气道管理、呼吸机辅助通气、美罗培南1 g每8小时1次抗感染治疗后，四肢无力症状改善。神经系统专科体格检查：神志清楚，精神可，言语不清，四肢肌力3+级、肌张力增高。出院诊断：1.双侧延髓内侧梗死(BMI)；2.高血压病3级 极高危；3.吸入性肺炎。出院1个月后门诊随访患者仍有吞咽困难、言语含糊及四肢瘫痪。

图1 病例1头颅MRI+DWI检查结果：延髓急性腔隙性脑梗塞(A:T1稍长信号;B:T2稍长信号;C:DWI高信号；如箭头所示)

病例2，男，66岁，因“突发头痛、四肢乏力17小时”于2015年10月20日入院。患者于入院前17小时无明显诱因突发头部胀痛，以双侧额颞部为主，四肢乏力，不能行走，伴构音不清、头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、意识障碍及肢体麻木。入院前8小时患者四肢乏力、构音不清进行性加重，并出现吞咽困难、饮水返呛，为进一步诊治，以“脑梗死”收入我科。既往有高血压病及2型糖尿病多年，具体诊治情况不详。2014年患“脑梗死”，治疗后遗留构音欠清及左侧肢体活动欠灵活。体格检查：T 37.5 ℃，P 110次/分，R 20次/分，Bp 173/105 mmHg。发育正常，营养中等，其他未见明显异常。神经系统专科体格检查：神志清楚，精神差，构音欠清，查体合作。……