黄铭，樊志强，柴尔青*

(1.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

1 临床资料

患者1，男性，41岁，于3天前下楼时踩空自楼梯上滚落，当时有一过性头疼伴恶心，回家休息后好转。入院当天于家中晨起时突发癫痫，表现为神志不清、双眼上翻、牙关紧闭、双上肢握拳屈曲，持续约3min后自行缓解。遂前往我院急诊，查头颅CT提示：1.双侧额叶脑挫伤；2.右侧大脑半球硬膜下血肿(出血量约20mL)(图1)。入院时患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反应灵敏，四肢肌力正常，肌张力适中，血压140/80mmHg，心率60次/分，指尖血糖6.9mmol/L，其余实验室检查及物理检查未见明显异常。既往有2型糖尿病史，自服二甲双胍片控制尚可。

图1

患者2，男性，47岁，于10天前干农活时从农运车上摔下，后脑枕部着地，当时一过性意识丧失，数分钟后苏醒诉头痛，呕吐数次为胃内容物，于家中休息数日后为进一步明确诊断于我院行头颅CT检查，门诊查头颅CT提示：1.双侧额叶、左侧颞叶脑挫伤；2.右侧额顶颞部硬膜下血肿(出血量约20mL)(图2)。患者于门诊就诊时突发癫痫，表现为意识丧失、双眼上翻、四肢抽搐。查体：患者神志不清，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，光反射欠灵敏，四肢持续性抽搐，血压150/90mmHg，心率98次/分，血氧饱和度96%。上述症状在给予安定注射液10mg后好转，其余实验室检查及物理检查未见明显异常。入院后至手术前又癫痫发作2次，给予安定后好转，平均每次持续时间约3min。

图2

2 诊治措施

上述两位患者因有癫痫发作，暂不考虑保守治疗，故均行手术治疗。患者1，利用CT资料做三维设计后于右额后部平颞上线水平做5cm长弧形切口，剥离肌肉、钻骨孔、反复仔细止血、进一步硬膜浸润麻醉，用单极电凝电开硬膜，可见黑血缓慢流出，进一步电开硬膜局部仅抽出稍粘稠黑血3mL，并可见白色脑组织几乎贴近骨床缘。用12号圆头硅胶软管四个方向柔和插入硬膜下约8cm并柔和抽吸黑血总量约20mL，常温盐水柔和注入反复冲洗至色淡为止。术后留置引流管，骨蜡封闭骨孔，反复电凝止血后结束手术。

患者2，于右额外侧颞上线下方1cm处做长约3cm的弧形切口，剥离肌肉钻骨孔，电开硬膜后暗红色液体流出，共抽吸约30mL，置入引流管后封闭骨孔，反复止血后结束手术。

我们需要在术中特别注意的是在清除引流血肿后，若再次出现大量鲜红色血液或者肉眼可见的术野内出血点，则需要探查出血源或者在原有钻孔的基础上扩大骨瓣开口，当怀疑岩窦或矢旁出血，可向颅底侧、顶部延伸切口，肉眼直视下彻底止血，避免出血增加加重病情危急患者生命。对于存在蛛网膜下腔出血的患者，术中谨慎剪开蛛网膜后，使用生理盐水轻柔反复的冲洗，以避免发生血液刺激导致脑血管痉挛[1]。

3 结果

术后根据脑复张情况及颅内残余血肿气体排除情况，我们均在术后3天尽早拔出引流管。术后的治疗我们仅给予患者补液促进脑复张、止痛等对症处理，未给予患者卡马西平、丙戊酸钠、地西泮等药物，两例患者术后均未有癫痫发作，行脑电图检查均以α节律为主，有少量β、θ波散在。术后观察5日后未见明显异常出院。我们在患者出院后1月、3月、6月进行电话随访未有癫痫发作。

4 讨论

目前[2]全世界范围内造成青壮年致残致死丧失劳动力的主要原因之一便是颅脑损伤，它严重影响着人们的寿命和生活质量，给家庭和社会造成各种负担。当患者脑部受到外伤或打击等物理损伤的情况下一般容易造成继发性颅脑损害的表现，常常伴随的还有脑挫裂伤及对冲损伤等，颅脑损伤后患者常会出现出血的表现，其中急性硬膜下出血及亚急性硬膜下出血的症状的发生率较高，急性硬膜下血肿指的是在短时间内患者硬膜下出血堆积形成的硬膜下血肿，一般在颅脑损伤后的3天内形成；亚急性硬膜下血肿指的是患者受伤后一段时间后出血堆积，一般在受伤后4天到3周左右出现。这些表现会危及患者生活质量，甚至影响生命健康。

一旦当患者出现急性或者亚急性外伤性硬膜下血肿症状，严重的情况会在1至2h内失去意识并陷入昏迷，症状更加严重的患者还会直接引发急性脑疝[3]。一般较少量出血的临床表现[4]通常以颅内压增高的表现为主，以颅高压导致的头痛较为突出，部分患者有智力减退、痴呆和淡漠等表现，少数的患者出现偏瘫、失语或者癫痫等症状。根据对患者急性或者亚急性的性病程的判断，若在很短的时间内患者的出现了意识障碍、神经功能障碍等不良症状，或者在经头颅CT发现患者颅脑影像学资料提示硬膜下存在“新月形”的高密度影时，就可以对其确诊。

目前的研究[5]认为，硬膜下血肿产生和增加的主要原因是因为颅内桥静脉、蛛网膜颗粒、皮质小血管的损伤以及血管内的压力增高导致；此外的原因还包括脑萎缩、血肿包膜毛细血管渗漏、纤维蛋白降解产物在血肿液中增多等多种原因。

如今临床工作中治疗硬膜下血肿的方式多种多样[6,7]，包括常规开颅清血肿操作、去骨瓣减压术、神经内镜下血肿清除术、硬通道穿刺引流术、单孔钻孔冲洗引流术等多种方式，这些手术的操作方式各有利弊，但他们最终的目的主要都是改善颅内脑组织压迫状态，提高患者术后神经功能恢复减少神经功能的缺损。

颅脑外伤是引起癫痫的常见原因[8]，因为大脑皮质中受损的神经元被认为是引发痫性发作活跃的起源。目前关于硬膜下血肿引起癫痫发作的情况，临床研究多集中在发病机制、手术方式、术后并发症等方面[9]，对于手术时机的选择的研究相对较少。因此一旦由硬膜下血肿导致的癫痫发生，手术时机的选择至关重要，不仅影响患者恢复，住院时间的变化，甚至可能会导致高龄患者的死亡[10]，因此硬膜下血肿术前的评估至关重要。

认真的术前评估是获得良好手术效果的前提。手术前需根据详细的病史，尤其是否有癫痫的发作；神经系统的查体以及影像学检查结果进行评估，通常我们需要特别关注三点，其中包括是否需要手术；致痫灶的准确位置；手术方式的选择。随着神经微创技术的发展，单孔钻孔冲洗引流术使我们常用的操作方式，这种操作方式具有操作简便、麻醉简单风险小、手术难度低、治疗费用少、创伤小、出血量少、手术时间短及术后并发症发生率低等优点。特别是心肺功能较差的老年患者，当出现硬膜下血肿时，对全身麻醉手术耐受能力较差，我们的操作常可减轻这些不良因素。这些条件决定着消除或缓解癫痫发作并提高患者生活质量。

因此，对于出现癫痫患者应早诊断、早治疗，手术最好在癫痫发作形成不可逆性损害之前进行。一旦明确诊断具备手术指征时，可不受时间的约束，积极早期手术治疗，常可获得理想效果。但是我们还存在不足，那就是患者样本数据较少，我们还需要在今后的临床工作中总结经验，设置对照组，用更加充分的数据说明我们的操作的安全性及可靠性。