谷海飞，杨峰，李超，代春霞

(1.昆明市儿童医院麻醉科，云南 昆明 650228；2.昆明市西山区人民医院，云南 昆明 650100)

0 引言

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种较常见且具有潜在危险的呼吸睡眠障碍疾病，主要原因是由腺样体和/或扁桃体肥大引起的，其最有效的治疗方法是行手术切除[1,2]。由于儿童OSAHS手术需要在口咽内操作以及患儿本身的病理生理特点，如何做好围术期的舒适化麻醉管理，对麻醉医生而言充满了挑战。为维持OSAHS手术患儿术中血流动力学稳定，提高患儿麻醉恢复期的苏醒质量，麻醉医生尝试多种麻醉技术或策略进行干预。研究表明，术前2h口服碳水化合物不仅可以缓解术前口渴和焦虑，而且还可以降低术后胰岛素抵抗，改善预后，在临床麻醉实践中已被麻醉医生所采纳[3,4]。另外，不同的麻醉维持方式也是影响患儿术后恢复质量的关键因素[5]。此类患儿术中麻醉维持方式主要包括全凭吸入麻醉，全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉[6,7]。目前，哪一种麻醉维持方式在小儿OSAHS中的效果更好，相关报道较少。本研究通过分析术前2h口服碳水化合物分别联合以上三种不同麻醉方式的麻醉效果，从而选择相对更佳的麻醉维持方式，为临床实践提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次研究选择在昆明市儿童医院2020年8月至2021年1月接受腺样体和/或扁桃体切除术的患儿120例。纳入患儿为我院确诊的OSAHS且有手术指征者，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，心肺等重要脏器功能正常者，知情同意书已由患儿家属签署，无合并上呼吸道感染、气管插管困难和凝血功能异常者。依据随机数字表随机分为三组，其中A组(全凭吸入麻醉组，n=40)男 22例，女18例，平均(4.36±1.62)岁，平均(19.01±4.63)kg。B组(全凭静脉麻醉组，n=40)男19例，女21例，平均(4.84±2.04)岁，平均(18.81±5.23)kg。C组(静吸复合麻醉组，n=40)男20例，女20例，平均(5.17±1.85)岁，平均(18.45±4.36)kg。三组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

所有患儿除严格禁食以外，术前2h均口服12.5%碳水化合物5mL/kg(若尧速能，厂家：广州若尧特医食品科技有限公司，生产批号：86201001)。患儿入室后开放外周静脉，三组患儿采用相同的麻醉诱导方法：静脉推注舒芬太尼0.3μg/kg+丙泊酚3.0mg/kg+顺式阿曲库铵0.1mg/kg，待上述药物完全起效后行气管插管。三组患儿通气管理均采用容量控制通气模式，参数设置：潮气量6-8mL/kg，呼吸频率14-24次/min，吸入氧浓度40%，气管插管后行一次手法肺复张。由于手术部位及开口器的置入，术中应密切监测气道压和呼气末二氧化碳分压，以防气管导管打折或脱管。麻醉维持：A组吸入2%-3%浓度的七氟醚，B组持续泵注丙泊酚6.0-12mg/kg·h+瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg·min，C组吸入1%-3%浓度的七氟醚和持续泵注丙泊酚6-12mg/kg·h，术中根据患儿的监测指标适当调节药物剂量。手术结束前10min停止泵注所有的静脉麻醉药，术毕停止吸入七氟醚和连接镇痛泵，带气管导管送入麻醉恢复室(PACU)，待患儿完全清醒后拔出气管导管。继续留观，待患儿Aldrelet评分达到出室标准后返回病房。为尽量降低研究干扰因素，手术均由同一组外科医生完成。

1.3 评估指标

1.3.1 血流动力学指标

气管插管后1min(T1)、手术开始后10min(T2)和手术结束时(T3)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)。

1.3.2 苏醒期指标

手术时间(从侵入性操作开始至侵入性操作结束)、拔管时间(停用麻醉药至拔管时间)，苏醒时间(停用麻醉药至睁眼时间)，PACU滞留时间(送入PACU至离开PACU)。

1.3.3 术后不良反应指标

出血、相关气道不良事件(包括呼吸抑制，喉痉挛，支气管痉挛)、嗜睡、恶心呕吐。

1.3.4 术后躁动和术后疼痛评分指标

在小儿苏醒即刻(T4)、术后2h(T5)和术后6h(T6)时采用小儿麻醉苏醒期躁动量化评分表(PAED)评估其躁动程度，总分为 20 分，超过10分定义为躁动；采用儿童疼痛评估量表(FLACC)评分法评估患儿术后T4、T5、T6的疼痛程度，总评最低分数为0分，最高为10分，得分越高，疼痛越明显。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料比较分别采用检验、SNK-q检验和重复测量的方差分析；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较三组血流动力学指标

组内比较，与T1时比较，A组在T2，T3时的HR和MAP均升高(P<0.05)，B组和C组在T2，T3时的HR和MAP无明显波动(P>0.05)，组间比较，其中A组T2，T3时的HR和MAP均显著高于B组和C组(P<0.05)，见表1。

表1 三组患儿不同时间点血流动力学指标比较(±s)

表1 三组患儿不同时间点血流动力学指标比较(±s)

组别 例数 HR(次/min)MA(mmHg)T1 T2 T3 T1 T2 T3 A 组 40 91.85±11.54 113.10±5.84 106.00±6.72 61.50±8.03 72.00±13.48 73.07±11.82 B 组 40 90.15±15.32 88.25±8.33 88.35±11.70 63.45±8.02 64.92±6.92 64.20±7.31 C 组 40 92.00±14.26 91.00±11.56 88.00±10.56 62.40±7.56 62.00±6.21 63.60±7.43 F 0.263 86.177 41.521 0.263 86.177 41.521 P 0.769 0.000 0.000 0.769 0.000 0.000

2.2 比较三组苏醒期指标

三组的手术时间比较差异不明显(P>0.05)。A组和B组的拔管时间，苏醒时间，PACU滞留时间均高于C组(P<0.05)，见表2。

表2 三组患儿苏醒期指标比较(±s)

表2 三组患儿苏醒期指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 拔管时间(min) 苏醒时间(min) PACU滞留时间(min)A 组 40 18.92±3.86 26.05±2.18 29.05±3.25 48.50±3.88 B 组 40 18.07±4.08 25.97±2.16 29.15±3.28 48.25±3.78 C 组 40 18.72±3.86 24.07±5.24 26.22±6.09 39.62±6.14 F 0.059 4.067 5.656 45.634 P 0.602 0.020 0.005 0.000

2.3 比较三组术后不良反应指标

A组和B组的不良反应的总发生率均高于C组(P<0.05)，见表3。

表3 三组患儿术后不良反应指标比较[n(%)]

2.4 比较三组术后PAED评分和FLACC疼痛评分

三组术后躁动评分和疼痛评分指标比较差异显著，A组在T4-T6时的PAED评分均高于B组和C组(P<0.05)，B组和C组在T4-T6时的FLACC疼痛评分均低于A组(P<0.05)，见表4。

表4 三组患儿术后不同时间点PAED评分和FLACC疼痛评分比较(±s)

表4 三组患儿术后不同时间点PAED评分和FLACC疼痛评分比较(±s)

组别 例数 PAED评分FLACC评T4 T5 T6 T4 T5 T6 A 组 40 11.82±9.22 9.22±2.20 7.65±2.66 6.90±1.59 4.40±1.48 2.70±0.51 B 组 40 6.80±2.92 4.50±2.03 2.10±1.78 4.60±0.84 3.25±0.63 2.00±0.71 C 组 40 7.25±2.67 4.72±1.97 2.60±1.94 4.50±0.87 3.17±0.63 2.12±0.75 F 41.697 66.107 80.454 54.879 18.879 12.360 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

OSAHS手术患儿的麻醉管理有其特殊性[6]：①由于患儿咽喉部神经感受器十分丰富，尤其是分布在咽喉部的迷走神经，手术操作会刺激相应的神经反射，从而引起严重的血流动力学波动。②患儿苏醒后由于呼吸改变的不适应，加上伤口的疼痛、水肿甚至出血较易引起术后躁动。③由于少部分患儿手术治疗效果并不理想，加之麻醉药物残留和有创气管插管操作，患儿术后仍然容易发生气道梗阻。麻醉医生有必要采取有效的干预措施，使患儿安全平稳的度过麻醉手术期。术前禁饮禁食的管理就是其中一项有效措施。术前长时间的禁饮禁食会导致机体内环境稳态失衡，术后机体应激反应增强，严重影响患儿术后的快速康复[8]。术前2h口服碳水化合物不仅安全，而且还可以改善患儿的预后，已成为快速外科的重要组成部分[9]。不同麻醉方式的选择也是影响患儿术后快速康复的主要因素。多种药物的组合均可作为小儿OSAHS手术的麻醉维持方式。小儿全凭吸入麻醉通常采用七氟醚，因其血气分配系数低、起效和代谢迅速，且对对呼吸循环影响较小等优点已在小儿麻醉中广泛应用，但缺点是会造成室内空气污染，还容易导致小儿苏醒期躁动和恶心呕吐的发生[10]。全凭静脉麻醉是通过复合应用多种短效的静脉麻醉药物以维持麻醉，其药物血浆浓度达到平衡后药效相对恒定，但全凭静脉麻醉存在令人担心的问题是复合用药会影响药物本身的药代学和药效学，可控性相对较差[11]。静吸复合麻醉是指同时应用静脉麻醉药和吸入麻醉药，在维持全身麻醉的同时，还可以减少每种麻醉药物的用量，从而相应的减少每种药物的副作用。本研究探讨术前2h口服碳水化合物联合以上不同的麻醉维持方式对OSAHS患儿的影响。

本研究发现，三组的手术时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)，显示麻醉医生采取以上任何一种麻醉维持方式均能保证手术的完成。A组在T2、T3时的HR和MAP均显著高于B组和C组(P<0.05)，表明复合麻醉维持均有助于维持患儿术中血流动力学稳定，主要原因是复合用药在发挥各自起效快、代谢迅速等优点的同时规避了单独用药对循环抑制过深或不足的缺点[12]。A组和B组的拔管时间，苏醒时间，PACU滞留时间及不良反应的总发生率均高于C组(P<0.05)，这可能与全凭吸入麻醉组七氟醚虽然代谢迅速，但容易产生气道相关不良事件从而延迟麻醉复苏有关，而全凭静脉麻醉组尽管麻醉药物均为短效药，但由于此类手术时间相对较短，而血药浓度达到恒定水平还是需要一定时间，药物的输注较难掌控，因此容易发生苏醒延迟。而静吸复合麻醉则恰好能充分发挥各自的优点，取长补短，仅用小剂量的药物，就能达到手术需求。在T4-T6时，A组的PAED评分均高于B组和C组(P<0.05)，表明单纯七氟醚麻醉维持更容易产生苏醒期躁动，其机制可能是七氟醚通过增强大脑的γ-氨基丁酸能神经元的除极化而诱发苏醒后的超兴奋行为[13]。在T4-T6时，B组和C组的FLACC疼痛评分均低于A组(P<0.05)，可能与复合用药均可以降低疼痛相关炎症因子的水平有关[14]。

综上所述，小儿OSAHS手术采用术前2h口服碳水化合物联合静吸复合麻醉维持的策略，不仅可以降低术中应激反应，还可减少术后不良反应的发生，从而更有利于术后快速康复。