张晓侠

(山东省精神卫生中心，山东 济南 250014)

0 引言

焦虑(anxiety)是主观体验到紧张不安，提心吊胆，担心即将遭遇不幸，警觉性增高，专注于可能发生的危险的情绪状态[1]。精神障碍患者作为一类特殊群体，经常在精神症状的影响下出现暴力、自杀、走失等突发事件[2]，精神科工作场所暴力[3]和护士焦虑水平[4]高于一般人群。近年来，由于学校教学改革，精神科护理实习已经成为各本科院校的必须环节。护生实习科室以精神科封闭式管理病区为主，主要收治严重精神障碍患者，护生实习焦虑已经引起管理人员的关注[5]。也有研究表明焦虑情绪与工作压力源有一定的相关性[6]，机体在压力源作用下可引起平衡失调，这与心身疾病的发病有一定关系[7]。应对方式与心理健康密切相关，针对医护人员积极应对方式的干预也已经引起重视[8]。本研究旨在通过对精神科实习护生进行焦虑、压力源和应对方式的调查分析，为开展针对性的精神科护生临床带教，转变带教模式，减轻护生精神科实习压力，提高心理健康水平提供理论基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采取方便抽样的方式，对2019年上半年在山东省某三级甲等精神病专科医院实习的95例本科护生进行调查，男 13 名 (13.70%)，女 82 例 (86.3%)，年龄 20~25(22.82±0.81)岁，独生子女77名(81.1%)，非独生子女18名(18.9%)。纳入标准：(1)全日制高等医学院校护理本科生。(2)实习时间≥2周。(3)同意接受本研究调查。排查标准：(1)有精神障碍、意识障碍和遗传性疾病。(2)实习总时长<2周。(3)拒绝调查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表

包括年龄，性别，是否独生子女和院校。

1.2.2 焦虑自评量表[9]

1971 年由 Zung编制的由20个条目组成的自评量表，采用1~4分四级计分，分值越小焦虑程度越小，标准分 50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑，本研究中量表的CrorIbach’s α系数为0.76。

1.2.3 护生压力源量表

该量表由袁炳秋[10]根据李小妹[11]中国护士工作压力源量表自行设计而来，测量实习护生的压力程度及压力源。压力源量表修改后由11个条目组成。内容包括4个方面：①人际方面的问题3个条目；②社会方面的问题3个条目；③工作性质与工作程度方面的问题3个条目；④家庭方面的问题2个条目。采用1~4分4级记分，≤1分表示没有压力，>1分且≤2分表示有轻度压力，>2分且≤3分分表示有中度压力，>3分且≤4分表示有重度压力，得分越高表明压力的程度越大。量表的CrorIbach’s α系数为0.93。本研究中CrorIbach’s α 系数为 0.77。

1.2.4 简易应对方式量表

由解亚宁编制[12]，20个条目，分为积极应对(1~12条)和消极应对(13~20条)两个维度。采用0~3分4级计分。本研究中积极和消极应对的CrorIbach’s α系数分别为：0.84和0.77。

1.3 资料的收集过程

由研究者所在单位教学干事在学生实习结束后集中问卷调查，统一指导语，匿名填写，当场收回，共发放问卷95份，收回95份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 精神科实习护生焦虑、压力源和应对方式的得分情况

本研究中实习护生焦虑粗分得分(36.17±6.40)高于全国常模 (29.78±0.46)[9]，差异有统计学意义 (t=9.73，P=0.000)，其中，轻度焦虑1例，中度焦虑2例。

本研究中实习护生压力源得分由高到低依次为工作程度与性质压力(5.26±1.74)、社会压力(5.03±1.77)、人际压力 (4.20±1.23)、家庭压力 (2.25±0.55)。

本研究中实习护生积极应对方式得分(2.28±0.45)，高于常模得分(1.78±0.52)[12]，差异有统计学意义(t=10.719，P=0.000)。消极应对方式得分(1.05±0.51)，低于常模得分 (1.59±0.66)[12]，差异有统计学意义 (t=-10.299，P=0.000)。

2.2 精神科实习护生焦虑与压力源和应对方式的相关分析

对精神科实习护生焦虑与压力源和应对方式各维度进行Pearson相关分析，精神科实习护生焦虑与工作压力源有相关性。结果见表1。

表1 精神科实习护生焦虑与压力源和应对方式的相关分析(r值)

2.3 精神科实习护生焦虑影响因素分析

以精神科实习护生焦虑总分作为因变量，以积极应对方式、消极应对方式和工作压力源为自变量进行多元逐步回归分析。结果显示压力和应对方式均是焦虑的影响因素，adjR2=0.314，F=15.363，P=0.000。结果见表2。

表2 实习护生焦虑的影响因素多元逐步回归分析

2.4 积极应对方式的中介作用检验

采用非参百分位检验取样方法，随机抽取5000个样本并取95%置信区间，使用Bootstrap法进行中介效应检验。结果显示95%CI不包括0，中介效应95%的置信区间为[0.0014，0.1145]，0不在上下限的区间之内，P值均<0.01，中介效应占总效应的10.34%。结果见表3。

表3 积极应对方式的中介效应Bootstrap检验

3 讨论

3.1 精神科实习护生的焦虑、压力源和应对方式现状

精神科实习护生焦虑处于正常范围，但高于全国常模，这可能与学生在精神科实习后面临结束实习就业找工作，即将出现环境和角色的改变等不确定性因素，容易出现情绪变化有关。同时，精神科实习的科室均为封闭式管理的病区，以收治严重精神障碍患者为主，患者往往以非自愿形式入院，治疗依从性差，且经常存在暴力攻击、自杀自伤等突发事件[13]，加上社会对精神障碍患者的偏见仍然存在[14]，护生进入精神科临床实习容易产生紧张恐惧等情绪变化，导致焦虑的发生。但也有研究表明，通过进行精神科实习，可以改变护生对精神障碍患者的态度，形成积极的影响[15]，有利于当前全民心理健康促进的国家发展大背景[16]。也有研究表明，通过进行合作性学习[17]和翻转课堂[18]等教学模式，可以缓解精神科实习护士的焦虑情绪，提高学习效率。

精神科实习护生面临最大的压力源为工作压力，这可能与精神科患者和环境均不同于综合医院[19]，精神障碍患者风险更高，护理工作需要更多的心理学和沟通技巧[20]，而护生年龄小，缺乏工作经验，且在上岗前没有经过系统的精神科专业知识培训，对临床工作缺乏了解，因此压力较大。这也提示管理者在护生进入临床实习前应开展系统的院前教育，并根据专科特色进行导师制一对一带教，以减轻护生的压力[21]。实习护生社会压力和人际压力来源可能与社会对精神科护理职业的世俗偏见，精神障碍患者受症状控制导致对工作人员的人身攻击及辱骂容易产生护患冲突有关[22]，实习护生的心理学知识、技能和自我心理调适能力不足以应对精神科频发的应急事件。家庭压力是最小的压力源，这也说明实习护生的家庭支持比较好，有利于护生顺利完成实习。

精神科实习护生积极应对得分较高，这有助于缓解学生的紧张和疲惫感，有助于顺利度过实习期，并减轻抑郁焦虑等[23]。这也有可能与本研究中实习护生均为实习期末，已经完成内外妇儿等综合科室的轮转，具备一定的实习经验有关。

3.2 精神科实习护生焦虑与压力源、应对方式的关系

本研究结果显示，精神科实习护生焦虑、压力源和应对方式之间有一定相关性。人际压力、积极应对和消极应对是实习护生焦虑的影响因素。这也表明实习护生压力越大焦虑情绪会越明显，其中来自人际关系的压力是实习护生的影响因素，这可能与实习护生多为独生子女，刚刚走出校门，社会经验不足，对于医疗机构复杂的医患关系、护患关系、医护关系尚不能得心应手的应对，同时，精神科的护理实习共2周，给实习护生的适应期较短，也可能是人际压力的来源之一。工作压力与焦虑呈正相关，工作压力可能与精神科护理工作危险性高，工作单一，没有太多操作性实践，护士专业价值感不足[24]，同时，对于精神科各种突发事件的应对缺乏相应的技巧，患者往往伴有幻觉、妄想等精神症状，护生不能有效的识别症状并进行针对性的心理护理，技能培训方面，没有经过有效的暴力技能防脱技巧和控制技巧培训，对于攻击行为存在恐惧心理，这些都可能是精神科实习护生重要的工作压力，也是导致护生焦虑的重要压力源，应值得关注。家庭压力与护生焦虑呈正相关，这也说明良好的家庭支持，和谐的家庭氛围是护生心理健康的影响因素之一。积极应对与压力源呈负相关且起到一定中介作用，这可能与积极的应对方式有助于改变个体认知模式，提高处理问题的能力，减轻压力反应程度，改善焦虑情绪，被认为是影响压力反应的关键因素。应对方式作为影响应激反应结果的中间变量，面对压力源，不同的应对方式会产生程度不等的应激反应水平[25]，个体在高压力状态下，如果应对不良可产生严重的心理困扰[26]，因此，应重视采取干预措施，培养采用积极应对方式处理问题。

4 小结

精神科实习护生焦虑情绪与工作压力源和应对方式有相关性，积极的应对方式在压力源和焦虑情绪之间起到部分中介作用。精神科实习带教应重视培养学生积极的应对方式，改变学生的认知行为和态度，通过转变带教模式，强化知识培训，提高沟通技能，从而减轻压力，缓解焦虑情绪，促进护生身心健康。