王以新，马炳学，刘荣斌

(牡丹江市第二人民医院麻醉科，黑龙江 牡丹江 157000)

0 引言

结直肠癌是临床常见恶性肿瘤之一，文献报道世界范围内，发病率第三，死亡率第四，老年人占大多数[1]。年龄性衰老让老年患者合并呼吸、循环等多系统疾病，虚弱指数增加，术中麻醉管理困难，近年来腹腔镜广泛用于老年结直肠癌根治术，但头低脚高的体位(Trendelenburg)和长时间的二氧化碳(CO2)气腹，使膈肌上移、胸内压升高，腔静脉受压，血液自脑回心受阻，脑静脉压升高，导致颅内压(Intracranial pressure，ICP)升高[2]，严重时引起不同程度脑水肿；气腹后动脉二氧化碳分压(PaCO2)升高和pH降低导致脑血流量增加，也引起颅内压升高[3]，脑氧供需失衡，加上老年人神经易损性增加，使术后功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)等并发症发生率增加，严重影响愈后生活质量。麻醉管理中应用以脑氧饱和度(rScO2)为导向的肺保护通气策略对腹腔镜下结直肠肿瘤根治术的老年患者ICP和POCD的影响少有报道。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，告知每一位患者及家属并签署知情同意书。选取牡丹江市第二人民医院普外科自2020年8月至2021年2月64例腹腔镜结直肠癌根治术患者，男女不限，年龄65~80岁，体重指数(BMI)18~29kg/m2，ASAⅡ或Ⅲ级。排除标准：严重的心脑血管疾病史；严重肝肾疾病史；眼科疾病史；痴呆或精神疾病史；精神类药品滥用史；视听障碍影响正常沟通的；术前MMSE<24分。随机数字表法随机分为两组实验组(S组)和对照组(C组)。

1.2 方法

所有患者均不用术前药，入手术室常规监测血氧(SPO2)、无创血压(NICP)、心电图(ECG)、脑频双电指数(BIS)。建立静脉通路，右美托咪定0.5μg/kg，10min泵入。Allen试验阴性，局麻下行桡动脉穿刺置管监测动脉压。S组用酒精棉球对患者前额皮肤脱脂处理，待干后接无创脑氧饱和度监测仪(EGOS-600C)，在双侧眉弓上方放置探头，做遮光处理。2L/min鼻导管吸氧5min后记录rScO2基础值(每2秒记录一次，取10个数的平均数作为基础值)。所有患者麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，3min后待下颌松弛，BIS<60气管插管，固定导管连接麻醉机，吸入氧浓度(FiO2)为60%，吸呼比(I：E)为1：2，维持呼吸末二氧化碳(PETCO2)35-45mmHg，麻醉维持丙泊酚 4-6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.01~0.015 mg·kg-1·h-1，间断静脉注射罗库溴铵维持肌松，右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)。所有患者潮气量根据身高校正过的体重设置，公式为男性：50+0.91×[身高(cm)-152.4]，女性：45.5+0.91×[身高 (cm)-152.4]。S 组采用 (VT)5-7 mL/kg，呼吸频率(RR)12-16次/分，呼吸末正压(PEEP)5-10cmH2O，当rScO2下降超过基础值20%[4]，采取措施：确定电极位置正确，导线接触良好，调整麻醉深度和呼吸参数，提高PETCO2略高于40mmHg；维持平均动脉压(MAP)变化幅度低于基础值20%，如果MAP下降大于基础值20%，参考CPV、尿量，进行容量治疗，视情况给予去甲肾上腺素。C组VT8-10mL/kg，RR8-12次/分，如果发现MAP下降，处理同S组。由经过培训的同一位医师用便携式Turbo超声(索诺声，美国)对所有患者右眼球视神经鞘直径(ONSD)进行测定。患者仰卧位头置中位，闭合眼睑，贴硅胶膜保护。线阵探头(频率7.5~10 MHz)涂耦合剂，轻置于右眼睑中部，不施压，经眼眶纵向测量眼球后壁后3mm处视神经鞘直径(ONSD)，测3次，取平均值。颅内压计算方法为：ICP ONSD=4.5×ONSD-11.3mmHg[5]。

1.3 观察指标

记录患者年龄、性别、BMI、ASA分级、气腹时间、手术时间、出血量等一般情况；诱导后(T1)、气腹后头低脚高位即刻 (T2)、气腹 30min(T3)、气腹 60min(T4)、气腹 120min(T5)、停气腹平床 5min(T6)和 15min(T7)时 MAP、HR、PETCO2、BIS、ICPONSD。分别在 T0、T3、术后 1 天 (T8)、术后三天 (T9)、术后5天(T10)采集静脉血酶联免疫吸附试验(ELISA)检测IL-6、Aβ42；所有患者由同一医师在术前1天(T0)、术后1天(T8)、术后3天(T9)、术后5天(T10)采用MOCA量表进行认知功能评定。

1.4 统计分析

采用SPSS 20.0统计分析数据。正态分布资料均数±标准差(±s)表示，组内比较用方差分析，组间比较用成组t检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

3例患者术后拒绝MOCA量表测定而退出研究，最终61例患者完成研究，S组31例，C组30例。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。与T1比较T2-T6两组患者的 MAP、HR、BIS明显降低；PETCO2、ICPONS明显升高；与C组比较S组MAP、HR、BIS下降明显减少，PETCO2、ICPONS升高明显减少，见表2。与T0比较T3、T8-T10两组患者的IL-6、Aβ1-42明显升高；与C组比较S组患者T3、T8-T10升高明显减低，见表3。与T0比较T8-T9MOCA评分明显降低；与C组比较S组T8-T10MOCA评分明显升高，见表4。差异都具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

项目 S组(n=31) C组(n=30)年龄 67.4±4.1 66.9±4.4性别 (男 /女 ) 17/14 16/14 BMI(kg/m2) 24.6±1.9 24.2±2.2 ASA分级(Ⅱ/Ⅲ) 23/8 20/10气腹时间(h) 2.4±0.8 2.3±1.1手术时间(h) 2.3±0.7 2.2±0.9失血量(mL) 432±49 406±68

表2 两组患者各时点 MAP、HR、PETCO2、BIS、和ICPONSD比较(±s)

表2 两组患者各时点 MAP、HR、PETCO2、BIS、和ICPONSD比较(±s)

注：与T1比，a P<0.05；与c组比，bP<0.05。

指标 组别 例数 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 MAP(mmHg) S 31 105±3.7 112±5.1a 80±6.7ab 72.9±4.4ab 65.1±4.7ab 90±7.1a 101±4.8 C 30 101±4.0 114±5.3 72±8.2a 64.1±6.3a 60.4±7.1a 80±10.1 99±5.5 HR S 31 73.1±4.7 80.7±3.6a 60.3±2.9ab 57.1±5.5ab 55.8±4.3ab 60.7±5.2a 76.7±6.8次 /分 C 30 72.9±5.1 81.9±4.1a 65.7±3.1 60.2±7.1a 58.3±6.1a 62.9±6.1a 73.6±7.7 PETCO2(mmHg)S 31 34.9±2.1 35.3±2.6 38.8±3.1ab 39.1±3.7ab 40.4±3.3ab 37.7±4.1b 36.7±5.1 C 30 34.1±2.9 35.5±3.1 40.1±2.9a 42.7±3.1a 44.1±4.4a 40.1±4.6a 37.7±5.5 BIS S 31 52.9±3.1 58.4±4.9a 53.1±3.7b 50.6±6.6b 49.7±4.5b 66.7±7.8b 95.6±2.4 C 30 50.7±4.3 57.9±5.1a 45.6±8.1a 40.4±8.9a 40.1±8.8a 60.8±10.9 92.5±3.1 ICPONSD(mmHg)S 31 8.4±1.8 8.6±2.1 9.2±2.7ab 10.7±3.3ab 11.9±3.6ab 10.1±2.6ab 8.6±1.9 C 30 8.5±1.7 8.8±3.1 11.7±4.2a 12.4±2.9a 13.1±3.9a 11.9±2.8a 9.1±2.1a

表3 两组患者不同时间点细胞因子IL-6和Aβ42含量的比较(±s)

表3 两组患者不同时间点细胞因子IL-6和Aβ42含量的比较(±s)

注：与术前T0比，a P<0.05；与C组比，bP<0.05。

指标 组别 例数 T0 T3 T8 T9 T10 IL-6 S 31 8.4±2.6 18.7±2.1ab 41.4±7.6a 53.4±6.3ab 50.2±10.1ab pg/mL C 30 8.9±3.3 23.4±1.7a 43.2±8.9a 65.1±4.6a 57.8±8.4a Aβ42 S 31 7.9±3.1 8.9±2.5a 13.5±4.8a 17.7±7.1ab 29.8±18.3ab pg/mL C 30 7.9±3.3 9.5±3.1a 21.8 ±8.9a 26.7±13.3a 38.3 ±16.9a

表4 两组患者MOCA认知量表评分比较和POCD发生率(±s)

表4 两组患者MOCA认知量表评分比较和POCD发生率(±s)

注：与术前T0比，a P<0.05；与C组比，b P<0.05。

指标 组别 例数 T0 T8 T9 T10 POCD发生率%MOCA评分SC 31 30 26.1±0.8 26.2±0.6 21.9±2.7ab 18.7±2.1a 22.3±0.9ab 19.5±1.1a 25.9±0.6b 23.6±0.7a 16.1 23.3

3 讨论

腹腔镜下老年结直肠手术的头高脚低位和长时间CO2气腹，导致静脉血自脑回心受阻，可以起颅内压升高，可发生POCD[5]。颅内压监测是测量脑室的压力，因创伤大，不适合临床应用。视神经鞘是硬脑膜的延续，其内横梁式蛛网膜下腔的脑脊液与颅内蛛网膜下腔相通，所以ONSD可以用作预测颅内压，逐渐应用临床[6]，Robba等认为ONSD是一种无创评估头低脚高位下腹腔镜手术患者颅内压的方法[7]。研究表明目前rScO2是反应大脑灌注和脑组织氧合的可靠指标，可以预测POCD[8]。研究结果中S组气腹后调节Trendelenburg体位后到气腹2h颅内压上升的速度明显低于C组，MOCA评分高于C组和POCD发生率低于C组。以rScO2为导向，第一时间发现大脑缺氧，及时改变肺通气策略和大脑灌注压，保护好老年人脆弱的大脑功能，降低术后神经并发症。这与Li等研究结果基本一致[9]。S组在整个手术期间BIS、PETCO2和心率变化幅度更小，麻醉深度更平稳，说明在以rScO2为导向的肺保护通气策略更适合腹腔镜老年结直肠患者的麻醉深度调节，同时在T3-T10各时间点的IL-6和Aβ42的增加比对照组降低，可能是适宜而平稳的麻醉深度可以更好的保护老年患者的免疫功能，最大程度的对抗手术应激反应，进而减少了炎症对全身和中枢系统的伤害，降低了POCD的发生率[10]。

综上所述，麻醉管理中应用以脑氧饱和度(rScO2)为导向的肺保护通气策略可以降低腹腔镜下结直肠肿瘤根治术的老年患者颅内压，能更好维持大脑氧供需平衡，让麻醉更平稳，降低了POCD发生率。