张航 安景辉 刘苏 马千里 石凤梧

1 临床资料

患者 男，55岁，主因“间断胸闷、喘憋伴不能平卧5个月，加重半个月”于2020年11月10日收入河北医科大学第二医院。入院查体：患者皮肤、黏膜发黄，神清；双肺呼吸音粗，双肺满布湿性啰音；心率65次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音；腹部膨隆，肝区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢中度凹陷性水肿。心电图示：窦性心律，左心室肥厚伴ST-T改变。超声心动图示：主动脉瓣重度狭窄，轻中度关闭不全；全心扩大，左心室收缩功能减低，右心室收缩功能减低，二、三尖瓣轻度关闭不全。以Teichholz法测量左心室射血分数约为32%，主动脉瓣流速为523 cm/s，跨瓣压差为109 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心室舒张末期内径为69 mm。X线胸片（正位）：心影增大，考虑肺水肿。CT平扫（胸部）示：两肺多发渗出性改变，考虑肺水肿；两侧胸腔积液，伴临近肺组织膨胀不全；心脏增大，升主动脉增粗，主动脉瓣区高密度影；心包积液。主动脉（胸主动脉＋上腹动脉＋下腹动脉+髂动脉）多层螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）血管造影示：经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）术前测量值为瓣环22.6 mm×29.7 mm，主动脉窦36.8 mm，窦管交界34 mm，左心室流出道21.9 mm，左冠状开口距离14.1 mm，右冠状开口距离6.3 mm，左股动脉5.7 mm，右股动脉6.3 mm，瓣环上4 cm，升主动脉横径40.5 mm，左心室流出道与升主动脉夹角149.4°；主动脉瓣三叶伴增厚钙化。冠状动脉CT血管造影示：冠状动脉硬化，右冠状动脉纤细，升主动脉增粗，左前降支中段浅表型心肌桥。实验室检查示：N末端B型脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）＞35000 pg/ml，谷丙转氨酶1202.6 U/L，谷草转氨酶1469.1 U/L，肌酐133 μmol/，余化验结果无异常。患者入院动脉血气示：动脉血氧分压（PaO2）67 mmHg，血氧饱和度（SpO2）94.6%，Na＋127.6 mmol/L，K＋3.83 mmol/L。综合诊断：心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全），肺动脉高压，心力衰竭［纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅳ级］，急性肝衰竭，肺水肿，肾功能不全。

患者病情重，入院后立即给予吸氧，血氧、心电监测，多巴胺、重组人脑钠肽等药物强心治疗，氢氯噻嗪、螺内酯等利尿药物多次利尿，效果不佳，患者尿量少，仍诉恶心、喘憋，不能平卧，血压92/52 mmHg，心率47次/分。急查血气示：PaO260 mmHg；SpO291.2%，Na＋138.4 mmol/L，K＋4.99 mmol/L。急查肝肾功能示：谷丙转氨酶1688.9U/L，谷草转氨酶1962.3 U/L，肌酐249 μmol/L。根据患者目前病情，若行常规开胸手术，出现心搏骤停、恶性心律失常、复跳困难、体外循环停机困难等风险极高，且患者术前就已出现了严重的肝衰竭、肾功能不全，术后出血、肾衰竭风险极大，因此本团队评估该患者不宜行常规开胸手术。但患者病情迅速恶化，且内科药物治疗效果不明显，只有尽早解除该患者主动脉瓣狭窄问题，恢复主动脉正常血流，才能解除患者因心力衰竭引起的一系列并发症，若不及时解除患者主动脉瓣狭窄，患者心搏骤停风险极大，综合考虑以上因素，本团队为该患者制定了急诊TAVR手术方案。该患者胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分为8分，有三位心胸外科医师评估认定该患者为外科手术高危。考虑患者目前循坏状况极不稳定，故拟备体外循环机，随时辅助循环。经股动脉入径行TAVR，术前主动脉根部造影结果（图1），经主动脉瓣口送超硬导丝达左心室。沿导丝置入球囊扩张管，在超速起搏180次/分情况下以20 mm球囊扩张2次，导管造影测试，无反流，沿导丝置入系统，在超速起搏180次/分情况下置入VENUS-A启明生物瓣，置入瓣膜定位好，超声心动图流速不高，约2＋m/s，轻度瓣周漏，遂以20 mm球囊后扩张1次，术后主动脉根部造影结果（图2），见瓣膜开放好，未影响冠状动脉开口，因大钙化结节支撑仍有极度舒张期瓣周反流，集中在瓣口二交界。术后安返重症监护室，给予心外科特级护理、呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养心肌等综合治疗。术后1周复查超声心动图示：TAVR术后—主动脉人工生物瓣功能正常，少量瓣周反流，二、三尖瓣轻度关闭不全。左心室射血分数63%，左心室舒张末期内径57 mm。术后1周复查化验：NT-proBNP 503 pg/ml，谷丙转氨酶24 U/L，谷草转氨酶35 U/L，肌酐75 μmol/L。术后1周复查心电图示：窦性心律，左心室肥大图形伴ST-T异常。

图1 术前造影

图2 术后造影

2 讨论

主动脉瓣狭窄是最常见的心脏瓣膜病之一［1］，可严重危及患者的生命健康，大大缩短患者的预期寿命。据西方学者调查研究显示，重度主动脉瓣狭窄患者的5年生存率不高于癌症患者，甚至比部分癌症患者更低。外科对于解决主动脉瓣膜病变的最主要手段为体外循环下传统开胸手术，然而对于高龄、高危、外科手术禁忌的主动脉瓣狭窄患者，外科开胸体外循环下手术风险较大，特别是对于部分心功能较差的患者，外科手术风险极大。自2002年首例TAVR成功实施以来，TAVR以其微创、术后恢复快等优点迅速被广大患者及临床医师所接受、推广并广泛实施，为高龄、高危、外科手术禁忌的主动脉瓣狭窄患者带来了福音［2-3］。

本例病例为主动脉瓣病变所致的全心衰竭、主动脉瓣狭窄，患者心力衰竭症状严重，左心衰导致肺水肿、肾功能不全，右心衰导致肝淤血、急性肝衰竭，双下肢水肿。本例患者病情危重，心搏骤停、猝死等风险极高，药物保守治疗效果不佳，且患者目前不能耐受传统开胸手术的打击，遂行急诊TAVR手术，解除主动脉瓣狭窄，恢复主动脉正常血流。手术顺利，术后疗效较好，患者术后心功能水平明显提高，术前全心衰竭所致的肺水肿、肾功能不全、肝淤血、急性肝衰竭、双下肢水肿均得到明显缓解，术前不适症状完全消失。急诊TAVR术后并发症少，手术效果确切，已成为解决高龄、高危、外科手术禁忌主动脉瓣急症问题的一线治疗手段。

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