田峰 周珊珊 陈艳明 孙志军 陈韵岱

1 临床资料

患者 男，54岁，因“间断胸闷憋气5个月”于2021年7月6日入住解放军总医院。有冠心病家族史，既往患前壁心肌梗死行药物治疗，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级。入院心电图示：V1、V2导联R波递增不良，Ⅰ、aVL、V3、V4导联有病理性Q波。超声心动图示：节段性室壁运动障碍（室间隔心尖段、左心室心尖部、前壁心尖段、下壁心尖段），二尖瓣轻度反流，左心室射血分数42%。血清化验结果正常。外院冠状动脉造影示前降支中段次全闭塞、血管重度钙化，左回旋支和右冠状动脉轻中度狭窄伴钙化。考虑左前降支重度狭窄伴严重钙化、外院尝试介入治疗因导丝通过未成功，与患者家属充分沟通后拟应用Shockwave 冲击波球囊对重度钙化病变进行预处理和介入治疗。

介入治疗过程：使用6 F EBU 3.5指引导管，Runthrough导丝顺利通过左前降支病变达到血管远段，送入Maverick 2.0 mm×20 mm球囊至左前降支中段以6 atm（1 atm=101.325 kPa）进行预扩张，预扩球囊通过时较困难，膨胀不充分。随后送入光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）导管进行病变检查。OCT检查示：左前降支中段至近段全程弥漫钙化，多处深层钙化、环形钙化，最大钙化角度为360°、钙化厚度1.2 mm，评分4分（图1 A、1 C），最小管腔面积0.9 mm2。将2.5 mm×12 mm的Shockwave冲击波球囊进行排气准备并连接主机（图2），沿左前降支导丝将Shockwave球囊送至左前降支钙化病变处，以4 atm扩张，同时给予10次冲击波预处理钙化病变，停止发射冲击波后将球囊扩张至6 atm，持续10 s后吸空球囊，恢复前降支血流灌注15 s，然后再重复上述操作3次。局部预处理满意后将Shockwave冲击波球囊后退10 mm，对近段病变进行Shockwave冲击波球囊预处理，共使用80次冲击波。撤出Shockwave冲击波球囊后再次送入OCT导管进行病变评价，OCT检查显示，左前降支钙化病变可见多处明显裂隙（图1 B、1 D）。退出OCT导管，送入NC TREK 2.5 mm×15 mm后扩球囊以10～12 atm扩张，后扩球囊膨胀充分，随后送入2.5 mm×32 mm支架及3.0 mm×33 mm支架由远段至近段分别扩张。送入NC TREK 3.5 mm×12 mm球囊对支架内进行扩张。OCT导管检查示：支架贴壁良好，近段最小面积4.91 mm2。手术过程顺利。术后患者恢复良好，日常活动无不适。

图1 应用Shockwave治疗前后的冠状动脉造影与光学相干断层成像（CTO）对比

图2 Shockwave冲击波球囊系统

2 讨论

冠状动脉重度钙化病变显著增加了介入治疗的难度和风险。《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）》［1］建议对血管内超声检查提示成角超过271°的内膜钙化，或OCT检查提示钙化积分4分者［2］进行斑块旋磨术或者准分子激光斑块消蚀术。斑块旋磨术适用于靠近管腔的浅层钙化病变。应用冲击波球囊进行血管内碎石术（intravascular lithotripsy，IVL）不仅对浅表钙化有作用，而且也是唯一对深层钙化有治疗作用的技术［3-5］。Shockwave冲击波球囊系统是冠状动脉内IVL专有的导管，通过在低压力球囊扩张时发射冲击波对钙化病变进行预处理，使用钙化碎裂术在较低的球囊压力下达到有临床意义的扩张，提高冠状动脉支架治疗的预后。已完成的Disrupt CAD Ⅰ研究、Disrupt CAD Ⅱ、Disrupt CAD Ⅲ研究［6-8］验证了Shockwave 冲击波球囊对原发钙化病变进行血管预处理的安全性和有效性。该器械获得欧洲CE认证和美国食品药品管理局认证。

本文报告病例是国内首次应用Shockwave冲击波球囊治疗重度钙化病变的病例，同时使用冠状动脉造影与OCT影像融合技术精准评估钙化病变和指导治疗，融合成像模式采集的影像便于对比同一病变位置治疗前后的效果。术中操作顺利，OCT影像清晰地看到了钙化病变有多处被能量波震出的裂隙，验证了Shockwave冲击波球囊的安全性和有效性。冠状动脉内冲击波能量系统是目前唯一对深层钙化病变有作用的技术，同时具有操作简单、易于推广普及等特点，将是治疗重度钙化病变的重要临床工具。尽管如此，IVL技术也存在一定局限性，目前IVL导管最小球囊直径2.5 mm，对于管腔狭窄程度较重的患者，IVL球囊存在无法通过的情况。有报道当球囊不能通过时，可将旋磨先于IVL使用。目前已有数例结合使用旋磨与IVL的病例报道［9-10］。两种技术的结合可能为患者带来更多获益。此外，术中冲击波球囊发射过程中可见到心室夺获波出现，通常不用特殊处理，停止冲击波发射后可自行恢复。目前国内的应用经验较少，需要积累更多的病例使用经验并开展临床研究，为Shockwave 冲击波球囊IVL治疗重度钙化病变提供循证医学证据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突