□ 谭明明 TAN Ming-ming 马黎 MA Li 张勤 ZHANG Qin 钱莎莎 QIAN Sha-sha 付凌萌 FU Ling-meng张国兵 ZHANG Guo-bin

随着国家医药卫生体制改革的逐步推进，强化医院内部管理、完善分配激励机制、提升绩效考核效能，已成为医院可持续高质量发展的重要基石。2016年，中共中央国务院印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》(国办发〔2016〕26号)，要求公立医院不断完善绩效考核与分配制度。2019年，国务院办公厅正式发布了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)，标志着国家层面将以绩效考核为指挥棒，引导三级公立医院的运营方向和管理实践。

作为国家现代医院管理制度试点医院，面对患者健康需求、员工职业成长需求、医院全面发展需求，我院自2014年起，通过制定绩效考核方案，选取适宜的考核指标，对临床、医技、护理科室，开展季度和年度的绩效考核。通过客观数据测算，量化评估科室的综合能力，积极发挥绩效考核的激励与导向性，实现医院资源的有效配置[1]，促进科室诊疗、服务、科研、教学、运营的全面发展。

医院绩效考核方法

1.平衡计分卡。平衡计分卡(Balanced Score Card, BSC)是美国哈佛商学院教授罗伯特-卡普兰和复兴全球战略集团总裁戴维-诺顿在20世纪90年代提出的一种管理方法[2]。平衡计分卡以组织的愿景和使命为核心，根据组织生命周期不同阶段的实际情况，将企业的战略目标分解为运营表现、客户体验、内部管理、学习与成长四个维度[3]，结合不同单元的考核重点，设置可自定义、自由配置的考核指标库[4]，明确指标计算公式和权重，形成一套完善的业绩评价指标体系。平衡计分卡里面包含了两个平衡：一个是长期指标和短期指标的平衡；一个是财务指标和非财务指标的平衡。

公立医院是政府举办的非营利性的承担社会诊疗服务主体的医疗机构，平衡计分卡的四个维度需要结合公立医院的运营和管理特点进行针对性的转化，详见图1。运营表现维度可以转化为服务效能维度，实现对政府和纳税人的负责，主要体现医院的诊疗和服务效能，如门急诊患者人次等业务类指标[5]。客户体验维度可以转化为满意度维度，实现对患者和员工的负责，如患者体验、员工执业满意度等指标[6]。内部管理维度可以转化为质量安全维度，实现对诊疗服务过程的负责，如平均住院日、抗菌药使用强度等管理类指标。学习和成长维度可以转化为学科发展维度，实现对学科和医院的负责，如科研、教学、病例难度指数等发展类指标。

图1 平衡记分卡的在医院应用的评价维度拓展

2.层次分析法。层次分析法(Analytic Hierarchy Process,AHP)由美国运筹学家匹茨堡大学教授萨蒂于20世纪70年代提出，是应用网络系统理论和多目标综合评价方法的一种层次权重决策分析方法[7]。采用主观定性结合客观定量，将多目标、多决策的问题转化为多层次单目标的问题。以决策单目标为顶层，以指标的评价维度为准则层，以所有的问题相关指标为方案层，依次构造目标层、准则层、方案层的三层判断矩阵。通过因素间的两两相对比较和一致性检验[8]，确定各因素的相对权重，通过加权求和后得到各个因素的总权重，从而进行多目标的决策[9]。

利用层次分析法的模型，结合平衡记分卡的评价维度，可以建立医院绩效考核标准模型，见图2。以医院可持续的高质量发展作为目标层。以平衡积分卡的4个评价维度作为一级指标，归入准则层。以医院战略地图中的核心指标群作为二级指标，归入方案层。通过医院绩效考核工作小组对准则层中的评价维度和方案层中的核心指标群依次进行两两相对权重的评分和一致性检验，将方案层和准则层的相对权重加权汇总即可得到核心指标群的总权重。从科室目标责任状中选取科室考核指标群作为三级指标，分解核心指标群的总权重，即可得到各个考核的单项分值。

图2 AHP结合BSC的医院绩效考核模型

3.数据处理方法。采用Office365中的Excel结合VBA编程进行绩效考核的数学建模、自动运算、结果校验。利用MMULT函数求解指标评分的特征向量根，计算指标单维度评价的相对权重并进行一致性检验[10]。利用SUMPRODUCT函数加权计算各个指标的多维度评价的总权重。利用VLOOKUP函数从不同的业务报表中抓取数据或评分。利用IF函数实现指定条件下数据分析、指标评分、绩效测算。

医院绩效考核实践

我院于2014年开始实行全院范围的以目标考核为主的绩效考核模式。经过3年绩效考核的经验总结和不断的方法学革新探索，于2017年平稳过渡至BSC模式，对科室的绩效考核方式进行了全面革新，从原先的业务量和收入的纯财务考核，变成了综合服务效能、医患体验、质量安全、学科发展4个维度的全面考核，详见图3。利用BSC模式，将医院的战略目标逐层分解为各种具体的相互平衡的绩效考核指标体系，并对其实现情况进行分时段考核，从而为完成战略目标建立起可靠的执行基础[11]。从早期的医生护士同考核同发放，转变为医生护士个性化独立指标绩效考核。从传统的纵向部门自我同期比较和目标考核，逐步引入横向的科室间评价和人均工作负荷评价。

图3 医院绩效考核实践历程

1.绩效考核体系

考核对象：绩效考核的目的是正确引导被考核对象按照医院的整体战略实现可持续发展，因此结合被考核对象的诊疗服务专长划分不同的绩效考核集群就显得尤为重要。我院两个院区诊疗各有专长，服务对象差异较大。朝晖院区主要以急诊重症患者的门急诊诊疗和住院手术为主，望江山院区主要以老干部的疗休养和慢病康复为主。为了更好地提升绩效考核对学科发展的促进作用，将两个院区的128个考核对象按照临床、医技、护理分为6组并配套不同的考核方案[12]，详见表1。对于半年内新成立的科室和服务为主的平台型科室，如全科医学科(临床)、营养科(医技)、消毒供应中心(护理)，参照院区行政科室绩效进行发放。

表1 绩效考核对象的划分

考核形式：绩效考核的时效性与绩效考核的引导效能直接相关，及时准确地反应指标的完成情况可以让部门及时做出针对性改进。我院绩效考核按照指标考核频度的不同，分季度绩效考核和年度绩效考核两块，绩效考核基准分均为100分，见图4。从绩效考核指标库中选取实效性强的、对业务和管理敏感的指标作为季度绩效考核指标，科研、教学、医保等年度评定指标则归入年度绩效考核。季度绩效按照考核得分乘折现系数得到季度绩效考核奖，上下限均为30%。年度绩效考核按照绩效考核得分排名，排名前20%科室评为A级科室，排名后10%科室评为C级科室，中间科室评为B级科室。

图4 绩效考核的两种形式

2.考核指标。绩效考核指标是绩效考核的关键，而指标的权重则直接关系到绩效考核的评价与促进效果。根据医院的发展规划，采用BSC结合AHP的方式(见图2)，由质管办组织多职能部门，按照医院的年度战略规划和实际运营情况，每年对考核指标进行增减[13]，对指标的权重测评进行调整，提交医院绩效管理委员会审议通过后予以执行。以2020年的临床科室年度绩效考核指标为例(见表2)，一级指标由BSC的4个维度拓展至6个一级指标。指标意识形态、医德医风、患者体验对应客户体验维度，指标质量安全对应内部管理维度，指标学科发展对应学习与成长维度，指标服务效能对应运营表现维度。

3.考核指标计算方法。每个指标均由对应的职能部门明确数据采集的口径和评分计算原则。根据数据指标性质，对应一个考核算法。根据表2算法所列共有5种。

表2 临床科室年度绩效考核指标

Ⅰ：目标考核，计算当期数据和目标的差异

Ⅱ：同比考核，计算当期数据和去年同期数据的差异，以朝晖院区的同比作为基准进行校正，公式如下：

Ⅲ：评分考核，职能部门按照检查标准进行检查评分

Ⅳ：区间考核，当期数据超出目标区间的上下限扣分

Ⅴ：横比考核，所有参比单元横向比较当期数据差异

医院绩效考核改进与完善

2014年至今，根据政府的文件和医院的实际运行情况，我院的绩效考核方案和指标权重每年做针对性的改进，以期可以更好地引导学科发展，为患者带来更好的诊疗服务体验。2020年，随着首次国家三级公立医院考核(简称“国考”)[14]的排名的公布，医院第一次可以实现全国对标，利用数据客观地找到医院短板和发展空间。2020年，浙江省全省开始正式实施DRG-PPS(Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System)的医保付费模式[15]，对医院的费用合理管控和诊疗规范能力提出了更高的要求。总结我院7年绩效实践的经验结合“国考”和“DRG付费”，2020年绩效考核方案做了五项针对性改进，详见图5。

图5 2020年绩效考核方案改进

1.指标精简以提升核心能力。原先的绩效考核指标多而全，通过多年的考核引导，部分指标常年达到目标值(如准点划刀率)，故在新方案中进行了精简，让更为重要的核心指标的权重有所提升(如抗菌药物使用强度由之前的2分提升到2020年的10分)。

2.差额扩大以促进激励有效。原先绩效奖根据考核分数上下浮动30%，为了进一步提升绩效考核的引导效果，2020年的绩效考核上下限扩大至40%。

3.准入管理以突出重点指标。原先的准入指标只有考核医德医风，2020年将“国考”中丢分较多的抗菌药合理使用和“DRG支付”要求的患者均费控制两大指标加入准入指标管理。准入指标未达标，季度绩效奖按照保底发放，年度绩效直接计入C级科室。

4.系数提升以强化国考指标。原先的三级指标都是统一的测算标准(每5%加减1分)，2020年为了提升“国考”指标的表现，在权重提升的基础上提高了指标的测算灵敏度(每2%加减1分)。如三项指标都增长20%，出院人次是普通正向指标加4分，手术台数是“国考”正向指标加10分，抗菌药使用强度是负向指标减10分。

5.基准浮动以做好服务一线。原先的方案中，行政与后勤科室的季度和年度绩效考核为固定值与临床医技护理的运营表现脱钩。为了进一步提升行政和后勤服务临床和患者的双重要求，2020年的行政绩效奖按照临床科室绩效奖中位数的0.7进行发放，后勤科室在行政科室的基础上略减。

挑战与应对

2020年浙江省全省统一实施DRG-PPS的医保支付改革，当年费用结算，次年完成最终费用清算，费用的实时结算和最终清算存在时间差。根据病种点数、点值、差异系数，三者相乘减去该病种实际收到的费用就可以计算得到疾病组的最终的效益。其中点数在结算年(2020年)公开，点值和差异系数在清算年(2021年)公开，这就使得医院无法及时可及地知晓各个病种的医保真实支付费用。因此按照财务会计的谨慎性原则，需要加强医疗成本控制，建立健全成本核算体系[16]。故考虑在2021年的绩效考核方案中需要增加成本控制的相关指标及较高权重。

随着医疗市场的良性竞争的日益提升，在差异化和集中化的竞争战略下[17]，各家医院的各个学科都建立自己的核心病种和相应的诊疗规范。利用医疗大数据，建立学科病种的分组模型，对各个病种的非药非耗费用和DRG点数加权求和标准化处理后，就可以选出科室自己的核心病种。将核心病种的人次和住院日作为重点考核指标，逐步实现由科室考核向病种考核的精细化管理的迭代。