□ 李雪艳 LI Xue-Yan 陈刘慧 CHEN Liu-Hui 徐小群 XU Xiao-Qun

微泵用药是应用新型泵力仪器，将少量药液精确、微量、均匀、持续地泵入体内，是临床对患者进行治疗时给药方式之一。微泵用药除了常规的给药环节外，还涉及微泵仪器的使用，任何一个环节发生错误都有可能对患者造成伤害。提高用药安全是世界卫生组织提出的患者十大安全目标之一[1]，失效模式和效应分析(Failure Mode and Effects Analysis，FMEA)可以协助临床工作者确认、分析和记录用药过程中可能存在的失效模式，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案。2002年，FMEA被美国医疗风险管理协会推荐为医疗机构最佳风险指南[2]。本研究探讨FMEA在微泵用药安全管理中的应用及效果。

资料与方法

1.一般资料。选取温州某三级甲等医院肝胆外科作为研究对象，科室配备床位193张，承担肝脏肿瘤、胆道疾病和胰腺肿瘤的诊治，科室于2019年12月开始应用FMEA对微泵用药存在的问题进行分析。研究选取2019年4月―11月FMEA实施前的1692例次微泵用药数据作为对照组，2020年1月―8月FMEA实施后的1268例次微泵用药数据作为研究组，分析比较FMEA实施前后微泵用药护理安全事件，包括微泵用药过程中的药物配置错误、给药错误、微泵仪器运行故障、微泵使用错误等事件。

2.方法

2.1确定主题。微泵是临床中常用的药物输注仪器，微泵用药存在较多风险，如药物配置错误、运行中的微泵出现故障未报警、用药错误、给药速度错误等等，直接关系到患者的疗效，甚至生命安全。因此，本研究确定微泵用药安全管理作为主题进行分析。……