东梅 杜鑫

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300300）

用药安全作为患者安全的内容之一，是患者生命健康的重要保障[1]。中国医院协会患者安全目标（2019版）将“确保用药安全”列入其中。这表明用药安全在患者安全管理中发挥着越来越重要的作用。据世界卫生组织资料显示[2]，全球1/3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理用药，且在每50次给药中，就会出现1次给药差错[3]。其中49%的差错发生在护士给药阶段[4]。医疗失效模式与效应分析（Health Care Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA）是专门针对医疗保健机构研发的前瞻性评估系统流程的方法。它通过前瞻性地检查某个流程可能发生风险的途径，重新设计优化该流程，以降低风险发生的可能性[5]。目前,HFMEA已被广泛应用于临床、护理等领域的风险管理中，且被证实积极有效[6-7]。我院在临床护理用药安全管理体系构建过程中，采用了HFMEA对HIS系统下临床护理用药流程进行了分析，针对风险环节制定了相应措施，进一步完善了临床护理用药流程。

1 资料与方法

1.1 确定主题 对我院临床护理用药不良事件进行分析，确定以HIS系统下临床护理用药的使用流程为主题进行风险评估。

1.2 成立HFMEA项目小组 项目小组成员共19名。包括护理人员9名，护理管理人员3名，临床医疗人员2名，医疗管理人员1名，临床药剂师2名，药剂管理人员1名，HIS系统工程人员1名。另设立1名督导，负责把握活动进度、组织小组活动以及调动小组成员讨论的积极性等，以保证HFMEA理论应用的质量。小组成员年龄29～52（36.89±5.26）岁，工作年限4～23（13.95±4.24）年。……