皮之安 朱亚男 周和平 李正军

胰腺胸膜瘘（pancreatic pleural fistula，PPF）是由胰腺病变引起的少见而严重的并发症，早期多以反复、大量的胸腔积液为主要表现，腹部症状不突出[1]；单一学科诊断和治疗较为困难，故易造成诊治延误，多学科会诊能早诊断、早干预，在循证医学兴起的背景下，诊治证据更加充分。

患者资料

1．实验室及影像学检查：患者，男，44岁，发现右侧胸腔积液6个月余，胸闷、咳嗽2周；6个月前无明显诱因出现左下腹痛伴双侧腰痛，于外院就诊提示胰腺体尾部异常信号、双侧胸水。

入院胸腔积液化验外观黄，浑浊，无凝块，李凡他试验阳性（+），细胞计数750×106/L，细胞分类未分叶核细胞占0.75，分叶核细胞0.25；总蛋白47.8 g/L，葡萄糖4.72 mmol/L，乳酸脱氢酶430.0 U/L，腺苷脱氢酶14.0 U/L；降钙素原0.04 ng/mL，C反应蛋白＜ 10 mg/L，超敏C反应蛋白＜0.499 mg/L；糖类抗原 51.62 U/mL；尿、粪常规阴性。入院后连续2 d痰特殊染色阴性，胸腔积液结核菌检测及结核斑点试验阴性，胸腔积液培养阴性，寄生虫7项阴性，粪便寄生虫阴性。

胸部X线片提示右侧大量胸腔积液；CT提示右侧大量胸腔积液伴右肺不张，食道下段后方不规则囊性病变，胰腺体尾部增粗，内见钙化及囊状液体密度影 （图1-3），行右侧胸腔引流术后第3天右侧胸腔再次出现大量积液。行MRI平扫和MRCP检查，可见胰腺体尾部增粗，内见液体成分，胰尾部前缘、后纵隔、右侧胸腔之间可见条片状液体影相连（图4-6）。经影像科、消化内镜室、普外科、胸外科及感染科多学科会诊，一致考虑患者可能存在PPF。进一步查胸腔积液脂肪酶 12 806.5 U/L，淀粉酶4 254.4 U/L，血脂肪酶119.1 U/L，淀粉酶118.0 U/L，PPF诊断成立。

图1 CT增强片示胰腺体尾部增粗，内见钙化和片状液体密度影（箭头示）

图4 MRI脂肪抑制技术可见胰腺体尾部增粗，边缘见管状液体信号影（箭头示）

2．治疗方案：明确诊断后，遂全身麻醉下行剖腹探查，发现胃后壁及脾与胰腺粘连，分开粘连可见墨绿色液体流出，胰腺体部可见长约2.0 cm瘘口，远端向右上方延伸，经食道裂孔进入右侧胸腔。行胰体尾部切除及脾切除术及瘘道引流（图7-8）。

图2 CT轴位显示右侧大量胸腔积液，食管右旁见管状液性密度影（箭头示）

图7 分离胃后壁与胰腺，可见墨绿色液体流出，胰腺尾部与脾粘连

图3 CT冠状位显示胰尾部管状液体密度影向胸腔延伸（箭头示）

图5 MRI脂肪抑制技术显示后纵隔食管裂孔旁条状液体信号影与右侧胸腔积液相通（箭头示）

图6 MRCP图显示胰尾部管状液体信号影向上通向食管裂孔和右侧胸腔（箭头示）

3．预后情况：术后抗炎、抑酸、抑酶等对症治疗，并行右侧胸腔引流术，术后10 d复查胸、上腹部CT，原胰腺体尾区及其右上方囊状影未见显示，右侧胸腔积液较前减少（图9-10）；拔除胸腔引流管后1个月复查，右侧胸腔积液明显减少（图11），患者胸闷、咳嗽症状已改善。

图9 胰体尾部及脾切除术后腹腔囊状影显示不清

图11 术后1个月右侧胸腔积液明显减少

图8 胰腺体尾部及脾切除

图10 术后10 d右侧胸腔积液较前减少

讨 论

PPF是由胰腺假性囊肿或胰管破裂导致，儿童多由胰腺外伤、胰管畸形引起；成人可合并胰腺炎[2]。PPF形成胸腔积液的机制是由于胰腺的慢性炎症及胰管阻塞导致胰管背侧破裂和假性囊肿形成，胰液渗漏至后腹膜腔，然后经过膈肌裂孔或直接侵蚀膈肌到达胸膜腔[3]。PPF最常见临床表现为呼吸困难，其他表现包括腹痛、咳嗽、胸闷、喘息、发热等，胸部症状多较腹部症状明显，故患者多以上述胸部症状就诊[4]。

PPF的主要特点是反复出现大量胸腔积液，本病的胸腔积液有别于急性胰腺炎所致的胸腔积液。有3%～17%的急性胰腺炎患者可合并胸腔积液，其多为反应性、自限性积液且量少；而PPF引起的胸腔积液量大，治疗后反复出现[5]。据文献报道，PPF引起的胸腔积液为血性渗出液，外观呈红褐色或巧克力色[6]。PPF的主要诊断依据是胸腔积液中淀粉酶明显升高，而血清淀粉酶升高不明显，大多数PPF患者胸腔积液淀粉酶水平＞1 000 U/L(胸腔积液淀粉酶正常值＜150 U/L)，＞ 50 000 U/L基本可确定是PPF[7]。胸腔积液淀粉酶增高还可能出现在肺腺癌、胸腔转移性肿瘤、肺炎、食管穿孔或破裂、淋巴瘤、白血病、肝硬化、肾盂积水和肺结核等疾病[8]，但这些疾病引起的胸腔积液淀粉酶升高的程度不明显，而其他酶升高可能更明显，如结核性胸腔积液中腺苷脱氨酶明显升高，化脓性积液和癌性积液中乳酸脱氢酶活性升高明显。

腹部B超、胸腹部联合CT（必要时行增强CT）、MRCP及ERCP都可用于显示PPF。在各种影像检查方法中，腹部B超是最简单的检查方法，但当胰腺炎合并大量腹水时，B超对腹腔脏器显示不清；胸腹部联合CT不仅能明确慢性胰腺炎，且能发现是否合并胸腔积液、纵隔囊肿及瘘管；ERCP是诊断PPF的金标准，可清楚显示胰腺损伤和瘘道，但ERCP是有创检查，诊断PPF时应用不多；MRCP虽然检查时间相对较长，需要患者配合呼吸，但其属于无创检查，且软组织分辨率较高，通过MRCP可以了解胰管有无扩张、胰瘘的位置、瘘管的形态及解剖特征，为选择合适的治疗手段提供重要依据[9]。

多学科联合会诊是指不少于3个专科联合对某一疾病进行诊治的会诊模式，能够充分利用医疗资源，提高医疗质量，保障医疗安全，成为一项重要的医疗核心制度[10]。PPF发病率低，腹部症状多不典型，容易造成诊治延误，其明确诊断需要综合分析临床表现、影像学检查、实验室检查等[11]，多学科联合会诊在本病诊治中有重要意义。总之，当患者以胸部症状就诊，CT或MRCP提示胰腺炎与大量胸腔积液同时存在时，应及时进行多学科会诊，明确是否有PPF。