魏丽萍 耿建宝 刘琳

摘要：目的 探讨中青年隐源性卒中与右向左分流的相关性。方法 收集 2018 年 1月 ～ 2020 年 12月在我科住院的年龄≤60岁的急性脑梗死患者，按 TOAST分型筛选隐源性卒中患者，根据TCDc分为RLS阳性组和RLS阴性组，比较两组患者在人口学资料、传统脑血管病危险因素以及影像特征等方面的差异。结果 共纳入中青年CS患者136例，平均年龄（45.36±6.46）岁，RLS阳性组81例，RLS阴性组55例。两组患者分别在年龄、卒中家族史、烟酒史、高血压、糖尿病、高LDL-C、高HCY血症及NIHSS评分方面比较，差异无统计学意义（P > 0. 05）;性别差异有统计学意义（P<0.05）;RLS阳性组病灶多分布于后循环，RLS阴性组病灶多分布于前循环，差异有统计学意义（P<0.05）;RLS阳性组以多发性病灶多见，RLS阴性组以单发性病灶多见，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 伴右向左分流的隐源性卒中好发于中青年男性，多累及后循环，多发性病灶为主。

关键词  隐源性卒中;中青年;右向左分流;发泡实验

基金项目：济南市卫生健康委员会科技计划资助项目（NO.2019-1-55）

隐源性卒中（cryptogenic stroke，CS）占中青年缺血性卒中的比例约为25%-50%[1]，据文献[2-3]报道，右向左分流（right-to-left shunt，RLS）可能是中青年CS的重要原因之一，目前認为其致病机制可能为：1、反常性栓塞（ para- doxical embolism，PE），2、卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）通路内原位血栓形成，3、PFO相关的房性心律失常[4]。TCD发泡试验（c-TCD）诊断RLS的敏感性为68%-100%，特异性为65%-100%[5]，临床常用来作为筛查RLS首选检查。因此本研究通过c-TCD来探讨RLS与中青年CS及其影像学特征的相关性。

资料和方法

1研究对象

本研究获得医院伦理委员会批准，所有入组者均签署知情同意书。连续收集 2018年1月-2020年12月在我科住院的发病1周内就诊的年龄≤60岁的急性脑梗死患者。按TOAST分型，选出CS患者，根据发泡实验的结果分为RLS阳性组和RLS阴性组。

2 研究方法

2.1基础资料

记录患者性别、年龄、烟酒史、卒中家族史、血压、血糖、低密度脂蛋白（ lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C） 、同型半胱氨酸（ homocys- teine，Hcy） 及入院NIHSS评分。高血压定义为既往有明确高血压史或入院后三次非同日收缩压 ≥140 mmHg 和（或） 舒张压≥90 mmHg。糖尿病定义为既往有明确糖尿病史或入院后空腹血糖≥7. 0 mmol / L 或（和）随机血糖≥11. 1 mmol / L。吸烟定义为每天吸烟≥10支，连续吸烟超过5年，包括已经戒烟者。饮酒定义为每日酒精摄入量≥ 60 g 且持续1年以上，包括已戒酒者。高LDL-C定义为既往LDL-C高目前正接受降脂治疗或LDL-C>3.1mmol/L。高Hcy血症定义为血清Hcy> 15. 0 μmol/L。

2.2 c-TCD 检查方法

2.2.1 检查仪器 深圳德力凯MVU-6300多功能血管超声仪， 1.6 MHz脉冲波探头;用混血激活生理盐水（ASb）作为对比剂，制备方法：无菌条件下肘静脉留置18G Y型留置针，用三通管连接两支20ml注射器，其中1支抽取0.9%氯化钠溶液9 ml+1 ml袋内无菌空气，另一支回抽数滴患者血液，两只注射器来回快速推注至少20次，使三者充分混合均匀制作ASb。

2.2.2 操作方法：单通道双深度模式，颞窗监测大脑中动脉或枕旁窗监测椎动脉，深度44-64mm，取样容积10mm，深度差≥12 mm。根据机器装配的XL2智慧型发泡试验软件系统提示操作，将ASb以“弹丸式”快速推入，系统自动记录推注后25s内探及的微泡信号数量，共监测3次，首次在静息状态，间隔2分钟后再次推注，同时病人完成“LP吹气”[6]，2分钟后重复上次操作。如在推注ASb25s内探及微泡信号为RLS阳性，反之为RLS阴性。分流量以三次检查中最多的一次为准。

2.3头部MRI 和血管评估

入组患者均在入院3天内完成头部MRI检查，根据 DWI序列判定急性期脑梗死：根据病灶责任血管分布分为前循环梗死、后循环梗死以及前+后循环梗死;根据病灶数量分为：单发性梗死和多发性梗死。

2.4统计学分析

采用 SPSS 20. 0 统计软件进行统计学处理。计量资料以±s示，组间比较采用 t 检验;计数资料以频数和百分率 （% ）表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher分析，P < 0. 05有统计学意义。

结果

1、共纳入中青年CS患者136例，平均年龄（45.36±6.46）岁，RLS阳性组81例，RLS阴性组55例。

2、统计学分析

①RLS阳性组与RLS阴性组基础资料对比

两组患者分别在年龄、卒中家族史、烟酒史、高血压、糖尿病、高LDL-C、高HCY血症及NIHSS评分方面比较，差异无统计学意义（P > 0. 05），性别差异有统计学意义（P<0.05）（见表1）。

② RLS阳性组与RLS阴性组影像学特征比较。

两组比较，RLS阳性组病灶多分布于后循环，RLS阴性组病灶多分布于前循环，差异有统计学意义（P<0.05）;RLS阳性组病灶多为多发，RLS阴性组病灶多为单发，差异有统计学意义（P<0.01）（见表2）

讨论

本研究共纳入中青年CS患者136例，其中59.6%合并RLS。据MACKEY[7]的研究报道，PFO在CS中可高达44%-66% ，与本研究结果相近。与RLS阴性组比较，RLS阳性组分别在年龄、卒中家族史、烟酒史、高血压、糖尿病、高LDL-C、高HCY血症及NIHSS评分方面比较，差异无统计学意义，但性别存在明显差异。本研究结果显示，合并RLS的CS患者男性比例为67.9%。一项对伴PFO的青年卒中的研究[8]结果表明男性比例显著高于女性，另一项对RLS与CS梗死模式的相关研究[9]结果也发现RLS组男性比例明显高于无RLS阴性组，原因可能为男性日常活动强度大，致使右房压力大于左房的机会增多有关。

在影像特征方面，既往有多项研究[9-11]表明，伴RLS的CS患者影像学病灶多分布于后循环，以多发病灶多见，但也有研究结果与此相反，周芳等[12]对伴RLS的脑梗死与房颤脑栓塞的研究认为PFO相关性卒中的病灶多发生于前循环，为大脑中动脉分布区的小穿支动脉的单一小梗死。本研究结果发现，81例合并RLS的CS患者，58%患者病灶位于后循环，60.5%的患者为多发性脑梗死，而在RLS阴性组中，只有34.5%患者病灶位于后循环，32.7%的患者为多发性梗死，差异有统计学意义，此结果与多数研究结果一致。据文献[13]报道通过放射性核素显像等技术显示，Valsalva动作可以兴奋交感神经，后循环系统对其敏感性较高，血流量增加，增加了小栓子进入后循环的机会，而卵圆孔作为一个很小的过滤器，只能允许更小的栓子通过，栓子在移行过程中不断被冲刷、崩解和清除，最后未被清除干净的小栓子被血流冲散而至多发性梗死。

综上所述，本研究发现伴RLS的中青年CS患者多见于男性，病变常发生于后循环，多发性脑梗死居多。但本研究不足之处在于样本量偏少，不排除存在入组偏倚，对影像特征没有细化研究，期待未来有更多对RLS的研究。

参考文献

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[2]徐亮，周畅，李洁，韩仲谋，周军.中青年卵圆孔未闭持续性右向左分流与隐源性脑卒中的相关性分析[J].中国循环杂志，2020，35（260）：171-174.

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[5]张玉顺，蒋世良，朱鲜阳.卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南[J].心脏杂志，2021，32（1）：1-10.

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[8]Nedeltchev K， Wiedmer S， Schwerzmann M， et al. Sex differences in cryptogenic stroke with patent foramen ovale [J]. Am Heart J， 2008，156（3）：461-465.

[9]钱海舟，殷琳玲，杨欢，等.右向左分流与隐源性卒中患者梗死模式的相关性[J] .国际脑血管病杂志，2020，28（8）：587-592.

[10]陈小玮，黄远桃，张伟，等.青年隐源性卒中患者右向左分流与弥散加权成像病灶模式的相关性[J].国际脑血管病杂志，2020，28（8）：581-586.

[11]潘明梅，王 俊.分析右向左分流相关隐源性缺血性卒中患者的临床特点[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（74）：43.

[12]周 芳，庄爱霞，冯寿琴，等.伴右向左分流的脑梗死与房颤所致脑梗死患者临床及影像特点[J] .中风与神经疾病杂志， 2018， 35（9）：813-816.

[13]周一方，段淑荣.卵圆孔未闭相关临床疾病的临床特点及研究进展[J] .中国临床神经科学，2019，27（1）：65-71，77.

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