熊伟

糖尿病虽然可以发生于任何年龄段的人群，且糖尿病患者近年来也呈现出越来越明显的“年轻化”趋势，但老年糖尿病患者依然是一个异质性明显的特殊群体，血糖高低水平、高血糖持续时间、糖尿病相关并发症的发生情况、伴发病带来的负担、老年人预计的剩余寿命以及部分老年患者存在的日常生活能力障碍、跌倒、认知障碍等老年人普遍存在的特殊身心状态会对糖尿病的管理效果带来明显的影响。换言之，若要为老年糖尿病患者进行有效的糖尿病管理，则需要给予个性化的干预。本文试分析如何治疗老年人糖尿病。

一、老年糖尿病的特征

（一）以Ⅱ型糖尿病为主，发病机制特殊

糖尿病可以分为妊娠期糖尿病、Ⅱ型糖尿病、I型糖尿病、其他类型糖尿病，其中前三者为原发性糖尿病，其他类型糖尿病多是由其他疾病所引起的继发性糖尿病。而在前三者中，妊娠期糖尿病只发生于妊娠期女性，I型糖尿病主要发生于青少年，只有Ⅱ型糖尿病以中老年人为主要发病群体，可以说超过9成的老年糖尿病患者所患糖尿病的类型为II型。

老年糖尿病患者的发病机制不同于年轻患者，年轻患者通常以胰岛素B细胞功能降低导致的胰岛素合成障碍有关，而老年人合并有冠心病、高血压等慢性疾病，其可以发挥出应激效应，使更多拮抗胰岛素的激素分泌出来，从而加重高血糖问题。

（二）发病率高

糖尿病在我国具有非常高的发病率，在老年人中更是有非常高的发病率，且发病趋势逐渐上升。据一项进行了连续数十年的调查报告显示，上个世纪80年代我国60岁以上老年人的糖尿病患病率尚在3%～6%左右，及至2007～2008年，60岁以上老年人的糖尿病患病率已经上升到20%～21%，近几年随着我国社会老龄化程度的不算加深，糖尿病在老年人中的患病率又在顯著上升。

二、治疗方法

（一）药物治疗

现阶段临床常见的降糖药主要可以分为双胍类药、磺酰脲类促胰岛素分泌药、非磺酰脲类促胰岛素分泌药——“餐时血糖调节剂”、α葡萄糖苷酶抑制剂类、格列奈类、非磺酰脲类、胰岛素增敏剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂、二肽基肽酶-4抑制剂7大类，这些降糖药可以从不同的作用机理控制患者的血糖，在疗效和安全性上有一定的差异。例如：①瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等非磺酰脲类促胰岛素分泌药具有餐时调节血糖作用，见效快但持续作用时间短，一般用于餐后降糖，安全性比较高，适合绝大多数的老年患者;②格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等磺脲类降糖药降糖效果显著，但容易使患者出现低血糖表现，饮食不规律的老年患者和肾功能不全的老年患者若使用这种降糖药，发生低血糖的风险要远远高于其他老年糖尿病患者;③肥胖型Ⅱ型糖尿病患者的降糖药首选为双胍类降糖药，但不适用于肝肾功能异常的患者，若老年女性患者的血清肌酐水平低于1.4mg/dl、老年男性患者的血清肌酐水平低于1.5mg/dl，则不建议使用二甲双胍这种双胍类降糖药;④阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇等α葡萄糖苷酶抑制剂具有良好的降低餐后血糖效果，适合老年糖尿病患者使用，但部分老年患者盲目将其与其他降糖药联用以获得更好降糖效果，但实际上会导致低血糖问题;⑤罗格列酮和吡格列酮等胰岛素增敏剂可增加机体对胰岛素的敏感性，提高机体对葡萄糖的敏感性，进而降低患者血糖，但是仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用，所以不适用于I型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者;⑥艾塞那肽和利拉鲁肽等胰高糖素样肽-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，但在血糖水平较低时不抑制胰高血糖素的分泌;⑦西格列汀、阿格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀等二肽基肽酶-4抑制剂通过降低胃肠分泌的两种肠促胰岛素、抑制二胎基肽酶-4来增加胰岛素分泌，减少胰高血糖素分泌，减少肝葡萄糖的合成。

（二）饮食干预

在饮食干预上，首先应该基于《糖尿病防治指南》为不同情况的老年患者制定个性化的饮食方案，在尽量满足其饮食喜好的同时维持血糖的平稳。其次，对于老年患者，应该控制其热量的摄入，即以125.5kj为标准;同时，应确保膳食平衡，尽量减少摄入含有较多葡萄糖的淀粉汤剂，保持低钠盐、低脂肪、多维生素、多微量元素、多优质蛋白的饮食，食物应清淡易消化，以新鲜果蔬为主，少甚至不抽烟、喝酒。最后，可为老年糖尿病适当减少一日三餐的进食量，睡前安排适量的低热量副食。

（三）运动干预

美国的一项临床试验结果显示，每周保持150分钟以上的中强度运动有助于预防糖尿病、降低患者血糖水平，但老年患者多肢体运动能力较差、合并有冠心病等基础性疾病，若运动强度过高容易引发摔倒、心脏病发作等严重结果，因此在为老年糖尿病患者进行运动干预前要给予全面检查，如血常规、尿常规、心电图、血压、神经传导速度等，基于老年糖尿病患者的实际情况为其制定最适合的运动方案。在我国，老年糖尿病患者的运动干预方案一般为：餐后1～2小时后进行打太极拳、散步、作广播体操等低强度运动，每日3次，每次30～60分钟。若患者体型较为肥胖，则每日运动时间应超过1小时，且一周每日都要运动，但运动时间不得超过5小时，以免过度疲劳，同时也不建议空腹运动，以免发生低血糖。

（四）健康教育+血糖监测

我国已经有许多药房支持免费检测血糖，且市面上有许多便携血糖仪，老年糖尿病患者可以每日检测血糖以了解自身病情变化。但部分老年糖尿病患者不愿定期检测血糖，在用药、饮食和运动上也不加注意，原因大多是老年患者不了解糖尿病危害，或是因为记忆力差而忘记，此时便需要通过健康教育来提高其治疗依从性，而健康宣教需要依托于社区的宣传和患者家属的强调。

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