延永琴，谢飞来，朱育莲，刘庆宏，曲利娟，郑智勇

患者男童，3岁4个月，因腹痛入院。4个月前无明显诱因出现持续性腹痛，多次就诊均考虑“胃肠炎”。2017年5月来我院就诊，考虑继发感染性胆道系统疾病，对症治疗未见好转。入院查体：剑突下3 cm触及肝边缘，右侧锁骨中线处肋下3 cm可触及。血清学检测：抗核抗体ANA阳性，嗜肝病毒及其他自身抗体阴性，寄生虫专项阴性。上腹MRI：肝内弥漫斑片状、结节状异常信号影，T2WI呈稍高信号，部分结节病灶中央呈更高信号，T1WI呈低信号，DWI呈高信号，连续增强病灶呈环形强化(图1)。考虑：恶性肿瘤？寄生虫结节？遂行肝活检。

图1 腹部MRI平扫+增强(第2次)：部分结节病灶中央呈更高信号，连续增强病灶呈环形强化，壁光整

病理检查第1次肝活检组织，眼观：穿刺组织1条，长1.0 cm，直径0.1 cm；镜检：肝细胞水肿，部分汇管区胆管损伤，胆管周见较多嗜酸性粒细胞，局灶胆管周纤维组织增生，呈洋葱皮样。免疫组化标记CK7及CK19示部分胆管损害。第2次肝活检组织，眼观：灰白色组织1块，大小0.8 cm×0.6 cm×0.3 cm，切面灰白色，似有结节。镜检：汇管区扩大伴组织细胞弥漫增生，细胞较大，细胞核明显异型，核沟易见，见少量嗜酸性粒细胞浸润(图2)。免疫表型：S-100、CD1a(图3)及CD207均阳性。CD20和CD3均阴性。电镜示朗格汉斯细胞(Langerhans cell, LC)胞质内有Birbek颗粒(图4)。

病理诊断：(第1次肝活检组织)不能排除胆道系统感染性病变。(第2次肝活检组织)：儿童肝脏朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH)。

讨论LCH是LC克隆性增生性疾病，是一组由LC为主的组织细胞在机体网状内皮系统内广泛增生、浸润为特征的疾病，3岁以下儿童多见[1]，全身各器官及系统均可受累，肝、脾、血液系统和肺被认为是受累危险器官[2]，骨骼和皮肤最常受累。LCH具有独特的组织病理、免疫表型和超微结构。

LCH单系统病变多发于儿童，主要累及骨干，也可累及肺[3]或原发于肺[4]，肝脏首发罕见[5]。本例以肝脏原发，且单系统受累，实属罕见。LCH临床表现复杂，因受累器官而异。本例以腹痛发病，皮肤正常，无皮疹及湿疹，肺、骨骼及脾脏和血液系统均无异常。LCH有特异性病理改变，即嗜酸性粒细胞背景下见核沟明显的典型LC。电镜下LC内见Birbek颗粒，具有诊断价值。本例第1次活检以胆管损害为主，未见明显的LC增生，诊断困难；第2次活检见汇管区扩大伴弥漫LC增生，见异型性明显且有核沟的典型LC。本例疾病早期，嗜酸性粒细胞明显，但无明确的LC，诊断困难。进展期见典型LC，且免疫组化及电镜结果均支持LCH。

LCH需与以下肝脏疾病鉴别：(1)朗格汉斯细胞肉瘤，瘤细胞异型性明显，核沟不明显，核分裂象高，免疫表型同LCH。(2)组织细胞肉瘤：成人好发，有单形性或多形性失黏附的细胞，核分裂象易见，免疫组化标记CD163及CD68阳性。(3)播散性幼年性黄色肉芽肿：以多核杜顿型巨细胞和泡沫样组织细胞为特征，免疫组化标记CD68、CD163阳性。

目前，LCH的病因和发病机制尚不清。研究发现，约一半LCH病例BRAF V600E突变[6]，此外，部分病例检测到Ras-ERK途径的其他突变，表明LCH可能在肿瘤机制中发生，认为LCH是肿瘤性疾病。

LCH的预后与发病部位有关，单系统或无危险器官受累的患者治疗效果好，个别患者可自愈，长期生存率在90%以上；多系统尤其伴危险器官受累的高危患儿对常规化疗反应不佳，预后不良。目前，LCH尚无较好的治疗手段，以化疗为主，早诊断、早治疗有助于改善预后。本例病变原发于肝脏，肝脏属于危险器官，但患儿在较早期确诊并积极化疗，病情得以控制。随访截至2020年6月底，患者生存质量佳。