管浩，王天杰，乔树宾

1 临床资料

患者，女性，85 岁。主因“反复胸痛12年”入院。主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，自发性心绞痛，冠状动脉支架置入术后再狭窄，高血压病，高脂血症，永久性起搏器植入术后。既往患者在外院分别于2009年行左主干（LM）-左前降支（LAD）、2018年行右冠状动脉（RCA）的经皮冠状动脉介入治疗，具体不详。2020年3 月和2020年8 月于院外行RCA 支架内再狭窄病变介入治疗，均失败，药物治疗效果不佳。2020年11 月来我院就诊。

冠状动脉造影显示，LM-LAD 原支架通畅，左回旋支（LCX）完全闭塞（建议药物治疗），RCA 近段支架内再狭窄80%伴重度钙化，病变处置入3 mm×12 mm 球囊，采用28 个标准大气压（atm，1 atm=101.325 kPa）实施经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）治疗残余狭窄70%。血管内超声（IVUS）显示支架膨胀不全，管腔重度狭窄伴重度钙化。随后行旋磨治疗，术中出现ST段抬高，血压及心率降低以致终止手术（图1）。

图1 2020年11 月冠状动脉介入治疗情况

术后反复缺血发作合并高度房室阻滞，行永久性起搏器植入术。2021年3 月，患者再次住院接受冠状动脉造影，显示左冠状动脉病变与之前相比没有变化，RCA 原病变处再狭窄90%，因既往球囊扩张、旋磨治疗均失败，计划行准分子激光（ELCA）治疗。RCA 参考血管直径3 mm，首先采用1.4 mm 激光导管，释放能量40 mj/mm2，40 f/S 起始并递增能量至60 mj/mm2，激光导管通过失败；更换为0.9 mm 激光导管，释放能量50 mj/mm2，多次消蚀病变后激光导管通过，并强化治疗至无阻力。行光学相干断层扫描（OCT）显示，病变处最小管腔面积2.6 mm2，最小管腔直径1.7 mm，充分预扩张后行药物涂层球囊扩张治疗，残余狭窄≤20%，TIMI 血流 3 级，结束手术（图2）。……