闫妹姝 明颖 张竹青 张秀琴

(承德医学院附属医院检验科，河北 承德 067000)

鲍曼不动杆菌是一种需氧的革兰阴性球杆菌，可以在恶劣的环境中存活，属于条件性致病菌〔1～3〕。由于鲍曼不动杆菌耐药性能够快速地获得并且克隆扩散耐药性〔4,5〕，广泛耐药性、多重耐药性及全耐药性的鲍曼不动杆菌缺乏有效的治疗〔6〕，鲍曼不动杆菌引起的血流感染已成为医院临床上的主要关注点。引发鲍曼不动杆菌菌血症相关的危险因素〔7,8〕主要包括院内获得性肺炎、泌尿系统感染、血流感染、手术伤口的感染等，其中最常见的感染因素为医院内获得性肺炎。近年来世界不同地区报道了鲍曼不动杆菌菌血症主要死亡的危险因素〔9〕，包括高龄、菌血症前进行手术、ICU停留时间过长、中性粒细胞减少、机体内的恶性肿瘤、白蛋白水平较低及起初不适当的抗菌治疗。为了有效预防和治疗鲍曼不动杆菌菌血症，本文对鲍曼不动杆菌菌血症的临床特征、流行病学和预后进行了回顾与分析，探讨医院获得性鲍曼不动杆菌菌血症的危险因素，并确定与鲍曼不动杆菌菌血症患者死亡率相关的危险因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2016年1月1日至2019年1月1日在承德医学院附属医院治疗鲍曼不动杆菌菌血症患者104例，平均年龄(56.1±18.9)岁，男性62例(59.6%)，急性生理与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ平均评分(20.9±8.9)分，全身性感染相关性器官衰竭评分(SOFA)平均评分(10.3±5.1)分，鲍曼不动杆菌菌血症发病前住院时间为13.3 d(7.1，21.2)d。纳入标准：成年住院患者住院时间>3 d；鲍曼不动杆菌血培养阳性≥2的患者；首次确诊感染鲍曼不动杆菌。排除标准：血培养受到污染或者从采集血进行培养当日算起7 d前后合并其他病原学血培养阳性的患者。

1.2数据收集 审查每个患者的医疗记录，且采取统一的格式标准采集患者的基本特征、基础疾病、原发性入院诊断、曾接受的抗菌药物、皮质类固醇治疗、免疫抑制剂治疗、具体的侵入性操作、菌血症的来源、是否在ICU发生菌血症、APACHEⅡ评分、 鲍曼不动杆菌菌血症发生当日测定降钙素原(PCT)、鲍曼不动杆菌菌血症患者28 d的死亡率。

鲍曼不动杆菌菌血症的发病定义为1次或者多次在血培养中分离出鲍曼不动杆菌且具备相对应的感染症状和体征。慢性肺病包括〔10〕：慢性阻塞性肺病(COPD)、支气管扩张、肺纤维化及肺结核。慢性肾病定义为：肾小球滤过率<60 ml/(min·1.73 m2)持续3个月。抗生素暴露定义〔11〕：在菌血症发病前的14 d内，使用抗生素治疗至少72 h。免疫制剂治疗定义：在菌血症发病前30 d内使用公认的T细胞免疫抑制剂治疗，包括环孢菌素、肿瘤坏死因子(TNF)-α阻滞剂、特异性单克隆抗体(如阿仑单抗)。皮质类固醇治疗定义〔12〕：在菌血症发病前30 d内，使用泼尼松龙平均最小剂量为0.3 mg/(kg·d)，应用时间大于72 h。根据疾病控制中心(CDC)对医院感染的定义阐明了菌血症的来源。根据美国疾病控制和预防中心指南定义了菌血症。APACHEⅡ评分用于评估疾病的严重程度。适当的抗菌治疗定义〔13〕：在获得血液培养结果内且根据药敏试验菌血症在发病24 h内通过批准的途径且适当的剂量进行首次抗菌药物治疗，治疗时间至少为72 h。根据肺炎相对应的症状、体征、化验结果以及胸片评估肺炎的严重程度。多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)定义为〔14〕：对以下五类抗生素(抗假单胞菌头孢菌素类、含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类抗生素及氨基糖苷类抗生素)中至少产生3类耐药的菌株。

1.3病原学鉴定与药物敏感试验 病原菌鉴定根据《全国临床检验操作规程》进行操作〔15〕，所有菌株均应用生物梅里埃公司的VITEK-2-Compact系统对血分离物鉴定，应用纸片扩散法评估耐药性，应用Etest试纸条检测最低抑菌浓度，结果判定标准依据美国临床实验室标准化委员会标准确定耐药性与敏感性。

1.4统计学方法 应用SPSS22.0软件进行Fisher精确检验、χ2检验、t检验、Wilcoxon秩和检验、Logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.1抗菌药物的敏感性试验 致病菌均有某种耐药株，其中对亚胺培南/美罗培南产生耐药的为89例(85.6%)，对阿米卡星耐药的为86例(82.7%)，对氨苄西林-舒巴坦产生耐药的为99例(96.2%)，对头孢哌酮-舒巴坦产生耐药的为95例(91.3%)，对头孢他啶产生耐药的为80例(76.9%)，对哌拉西林-他佐巴坦产生耐药的为88例(84.6%)，对左氧氟沙星产生耐药的为96例(92.3%)，对庆大霉素产生耐药的为83例(79.8%)，对米诺环素产生耐药的菌株为56例(53.8%)，对替加环素产生耐药的为42例(40.3%)。其中有38例MDRAB菌血症感染者(MDRAB组)，对应用的抗生素均表现为不敏感;剩余的66例为非MDRAB菌血症感染者(Non-MDRAB组)。与Non-MDRAB组比较，MDRAB组感染鲍曼不动杆菌前入住ICU人数、有创的机械通气、1个月之内进行手术、血液透析及进行侵入性操作的人数所占比例显著更大(P<0.05)。见表1。

表1 两组统计学资料与基本特征比较〔n(%)〕

2.2两组临床结局比较 MDRAB组不适当药物治疗比例显著高于Non-MDRAB组(P<0.01)。见表2。

表2 两组临床结局比较〔n(%)〕

2.3患者28 d内死亡危险因素的单因素分析 入住ICU人数、皮质类固醇治疗、有创机械通气、28 d内侵入性操作、感染性休克、APACHE Ⅱ≥22分、MDRAB、1个月内手术、血液透析、PCT水平≥0.5 ng/ml及不适当用药治疗的比例与患者28 d内死亡具有显著相关性(P<0.05)。见表3。

表3 患者28 d内死亡危险因素的单因素分析〔n(%)〕

2.428 d内患者死亡危险因素Logistic回归分析 把28 d内患者死亡当作因变量，将入住ICU、1个月内手术、有创机械通气、28 d内侵入性操作、感染性休克、APACHE Ⅱ≥22分、MDRAB PCT水平≥0.5 ng/ml、血液透析、皮质类固醇治疗及不适当的药物治疗当作自变量，进行Logistic回归分析，结果显示：皮质类固醇治疗(OR值：0.95，95%CI：0.93～1.02，P=0.04)、感染性休克(OR值：1.11，95%CI：1.01～34.06，P=0.00)、APACHE Ⅱ≥22分(OR值：1.63，95%CI：0.85～15.27，P=0.01)、不适当药物治疗(OR值：2.09，95%CI：1.00～7.13，P=0.03)及PCT水平≥0.5 ng/ml(OR值：2.41，95%CI：0.99～22.49，P=0.00)是28 d内死亡独立的危险因素。

3 讨 论

鲍曼不动杆菌〔16〕是临床感染重要致病菌，属于需氧的、革兰阴性杆菌，对恶劣环境的适应性强，可以快速对多类抗生素产生耐药，提高感染率与死亡率，2013年度鲍曼不动杆菌占据了血流感染致病菌的8.6%，位于第6位〔17〕。

由于医院广谱抗生素的大量使用，每年MDRAB的检出率大幅增加，卫生部2014年发布的一份报告显示〔18〕：只对替加环素敏感的多重耐药菌株占所分离出来的鲍曼不动杆菌的13.8%，对亚胺培南的耐药率达到了68.3%，对左氧氟沙星耐药率为45.1%、对米诺环素耐药率为41.9%及对头孢哌酮舒巴坦的耐药率为38.1%，对其他种类的抗菌药达到了50%以上。

MDRAB菌血症主要有两个危险因素〔19〕，一是宿主因素，二是暴露因素。本研究的宿主因素包括：患者自身合并多种基础疾病、长期进行皮质类固醇治疗及免疫抑制剂的治疗；暴露因素包括〔20〕：菌血症感染前应用多种抗生素(第三代头孢抗生素、碳青霉稀类抗生素及β内酰胺酶抑制剂等)的暴露、长时间在ICU、进行机械通气及中心静脉穿刺并置管、气管切开等侵入性的操作。

相关报道指出〔21,22〕，除宿主与暴露两个危险因素之外，MDRAB菌血症14 d的死亡率与PCT水平呈正相关性，其PCT水平反映出MDRAB菌血症感染引发机体炎症反应的严重程度。判定细菌性脓毒血症的PCT浓度≥0.5 ng/ml，且PCT浓度与疾病的严重程度密切相关。

鲍曼不动杆菌在医院快速传播的主要危险因素是定植〔23〕，该菌能够定植在不同部位，其中包括呼吸机的表面、气管导管、人体的皮肤及黏膜。气道开放、机械通气均能够让鲍曼不动杆菌在肺部的感染发生率升高，同时也成为血流感染的主要侵入路径。

MDRAB菌血症患者的免疫力较低属于高危人群，且手术后长期接受皮质类固醇治疗使得免疫功能受到更加显著的抑制，从而严重影响患者的预后。本文结果显示，提示不适当的药物治疗与严重的病情预示着鲍曼不动杆菌患者预后的不良。

综上所述，ICU中患者有多种鲍曼不动杆菌感染的潜在危险因素，一经怀疑是MDRAB菌血症，同时患者APACHE Ⅱ≥22分、PCT浓度≥0.5 ng/ml，推荐合理有效的药物联合治疗，可能会降低患者的死亡率。