耿玮峥 史毅 韩浩 罗旭 黄涛 陈伟

(吉林大学中日联谊医院骨关节科，吉林 长春 130033)

股骨颈骨折在老年人髋关节外伤后发生率较高，文献报道〔1,2〕，股骨颈骨折已占全身骨折的3.6%,占髋部骨折的48%～54%。 但对于股骨颈骨折的手术方法却有很多，而人工双动头关节置换术具有：老年患者能够早期下地活动、减少假体周围骨折发生率、减少术后卧床时间等各种并发症的特点，是治疗老年股骨颈骨折较为理想的手术方法。但高龄股骨颈骨折的患者，往往伴有多种疾病，如：高血压，冠心病，糖尿病，脑梗死及骨质疏松等，其骨折的不愈合率很高,股骨头坏死率也很高〔3〕。由于老年人的身体状况，骨质条件，关节置换又面临许多挑战，如骨水泥的毒性反应，假体的松动，下沉等，因此,对于老年人来讲，如何最大程度降低手术过程的风险，尽量避免手术并发症的发生，是老年患者面临的至关重要的问题。目前，经常应用的人工双动头关节有两大类：(1)骨水泥非生物型双动头关节：其机制依靠微观锁定，容积填塞来固定，但有时发生骨水泥毒性反应。(2)生物型双动头关节：依靠其生物涂层，骨长入的方式来固定假体，手术简便，但仍需要术中良好的匹配。目前两种术式存在着争论，国际上挪威与瑞典登记系统统计的数据表明结果也不一致〔4,5〕。本研究旨在分析老年股骨颈骨折患者行生物型与骨水泥型双动头置换治疗的临床选择。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取吉林大学中日联谊医院2015年12月到2017年12月间行人工双动头关节置换的108例老年患者。其中，行走摔伤骨折91例，车祸17例，年龄71～96岁，其中骨水泥型66例，男24例，女42例，平均年龄(80±4)岁，头下型39例，基底型27例；生物型42例，男30例，女12例，平均年龄(79±6)岁，头下型25例，基底型17例。两组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2术前检查及准备 患者入院后拍摄髋关节正侧位X线片了解骨折线的位置、类型，全身骨密度测定。完善相关术前检查，评估心肺功能，双下肢动静脉超声等检查。

1.3手术方法 人工双动头关节置换术在吉林大学中日联谊医院骨关节科均采用髋关节后外侧入路，从臀后方切开皮肤、皮下深筋膜，牵拉开臀大肌，切断外旋肌群后，“T”形切开关节囊，截平股骨颈残端，取出关节囊内的股骨头测量大小，而后充分显露股骨髓腔入口。

如果采用非生物学关节，在股骨近端开口后，用从小到大的髓腔锉扩髓，并保证髓腔内保留至少2 mm厚度的松质骨，远端放置髓腔塞，充分进行脉冲冲洗后，用骨水泥枪将骨水泥在拔丝期末从股骨髓腔的最远端开始加压注入，边加压边填充直至髓腔入口，充分填充髓腔至股骨近端髓腔开口，选择合适型号的骨水泥型股骨柄假体，将合适大小粗细的股骨柄插入髓腔骨水泥中。调整好合适的长度和前倾角后，待骨水泥完全固化，复位，冲洗缝合。如果采用生物学关节，在骨髓端用开口器开口后，用远端髓腔钻扩髓，感觉到髓腔钻与远端股骨皮质匹配，遂开始用近端髓腔搓调整好前倾角度，由小到大打入，直至匹配好股骨远近端。植入匹配的股骨假体，调整好位置及角度后，进行复位、冲洗、缝合。

1.4术后处理 术后患肢保持外展或中立位，放置“梯形垫”避免内收外旋，补液、抗凝(至术后35 d)，72 h常规应用抗生素预防感染。术后第2天即开始行患肢足，踝主动被动屈伸运动及股四头肌锻炼。患者3 d拔除引流管后，拄助步器下地活动，其中骨水泥型假体组术后3 d基本就可完全负重，术后3 w左右可弃拐行走，生物型假体组平均术后3 d部分负重，42 d完全负重。术后1、3、6、12个月来医院复查。

1.5疗效评价标准 观察患者的手术时间、术中出血量、术后下地时间、并发症发生率、术后末次随访1年髋关节Harris评分。使用Harris评分标准评估髋关节术后功能，分为优(90～100分)、良(80～89分)、中(70～79分)、差(≤69分)。

1.6统计学方法 采用SPSS17.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

与骨水泥组比较，生物型组骨密度更高，手术时间更短，术中出血量少，术中危象少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。与生物型组比较，骨水泥组术后恢复快，下地早，术后下肢血栓，假体松动下沉，脱位等并发症少。见表2。术前两组Harris评分优良率结果无明显差异，但两组髋关节功能及活动度检查较术前均有明显改善，术后1年随访，两组Harris评分优良率结果差异不明显(P>0.05)。见表3。

表1 两组基本情况的比较

表2 两种术后并发症及术后下地时间的比较

3 讨 论

Bergstrom等〔6〕研究发现，几乎80%以上的发生股骨颈骨折的老年患者都存在严重的骨质疏松。骨质疏松是引起老年股骨颈骨折的重要因素之一。文献报道〔7〕，骨质疏松是老年人的多发病和常见病,60岁以上的人群发病率为30%～40%。同时有研究认为〔8〕，骨密度的指标能够反应骨质疏松的程度，同时也能够显示骨密度的强度。骨密度≥1.0 g/cm3时则很少发生骨折，当骨密度≤0.6 g/cm3时易发生骨折。高玉镭等〔9〕研究报道，股骨颈骨折的四种类型中，头下型占50%。而采用单纯行螺钉或钢板固定，则股骨头坏死及骨折不愈合的发生率较高，其中：股骨头坏死，发病率为26.56%。相比于年轻患者，这种保髋方法对于老年患者并不实际。另一方面，老年患者自身疾病较多，如高血压、糖尿病、肺炎、双下肢动脉血栓、双下肢动脉硬化闭塞症及许多心脑血管疾病等，各器官功能明显降低，活动能力下降，对治疗的要求并不高，大部分只是要求生活能够下地自理。根据我们所统计的老年患者，身体状况普遍较差，单纯有心脑血管问题的，达到95%以上，根据手术风险的评估标准医院感染监测系统(NNIS)，均达到危重程度。以上的统计结果，本研究认为老年患者应尽早下地活动，选择适当的假体很大程度上可以大大减少老年患者由于卧床所带来的一系列并发症，因此，针对老年患者，早起下地，应以减少手术创伤，实用为目的的原则。科室针对老年患者骨折的情况，特别是头下型骨折，身体状况欠佳的患者均采用双动头关节置换术。平均手术时间为50 min，基本上能达到了3 d内下地。在人工髋关节置换的发展过程中，人工双动头置换已逐渐被全髋关节置换所取代，但对于老年人假体的选择方面，人工双动头置换尽管由于其使用的寿命短，但手术创伤小，效果佳仍为一种重要手术方式。蔡宏等〔10〕报道，非生物型人工双动头置换，占近40%以上比例。而生物型人工双动头置换逐年增加。

非骨水泥型假体的稳定性在初期依靠机体表面的深层骨质与骨髓腔的良好匹配，长期稳定性是依靠假体表面的深层涂层与骨长入，同时，手术中要求假体与股骨的匹配必须完好，骨质相对强度高，否则极易引起假体短期内下沉、松动。所以手术后下地时间一样相对晚一些，而且优点是手术操作步骤少，手术时间短，出血量少。

对于非生物学的骨水泥人工髋关节置换，初期及长期稳定性完全是依靠骨水泥与骨之间的固定，依靠微观锁定机制与容积填塞的机制。短期内稳定效果佳，长期易出现骨水泥界面的溶解，同时骨水泥术中由于加压灌注易一起骨水泥反应，并发症比较危险，文献报道〔11～13〕，对骨水泥在凝固过程中，产生单体，非常容易引起心脏，血管的应激反应，导致休克、心搏骤停，另外肺栓塞、脑栓塞、深静脉血栓(DVT)也是常见并发症。分析其原因，考虑注入骨水泥中骨水泥凝固处于拔丝期，单体浓度高，毒性大。老年人体质弱是其主要诱因，所以骨水泥假体的应用，本研究认为适合老年骨质疏松的患者。同时要注意术前调整好老年人的身体状态，及术中的骨水泥注入时机。一方面，据文献统计〔14〕，发生骨水泥过敏毒性反应的患者，占骨水泥型关节8%，分析其原因：患者本身身体素质差存在多种器质性疾病，身体本身调节能力、代偿能力差，而骨水泥本身的毒性作用相对较强，就会引起体内重要的循环、呼吸及相关系统的功能紊乱，发生意外可能性增加，本研究中老年患者，发生严重过敏反应的5例，其中2例出现呼吸障碍而应用无创呼吸机辅助通气，预后良好。

综上，假体状况好，骨质质量好及身体状况欠佳的，不能耐受片长时间及过多刺激的老年患者，适合应用生物型双动头关节置换术，而严重骨质疏松，身体状态尚可的可选择非生物型双动头关节置换术。

研究的局限性：在此次研究中，患者本人实际的康复状况对统计易产生误差。另外，统计的高龄患者数量偏少，疗效及并发症对比并不完善，这些都还有待于进一步的随访及研究。