马熙淼 刘敏 綦鹏，2 雷鸣华 王爱平

(1三亚市人民医院消化内科，海南 三亚 572000；2青岛大学附属医院消化内科)

关于胃溃疡发病机制的研究显示，胃溃疡的发病多与幽门螺杆菌(HP)感染相关，绝大部分胃溃疡患者的HP感染呼气试验显示阳性〔1，2〕。临床在治疗胃溃疡中以保守治疗为主，大部分患者口服用药后可根治〔3，4〕。但近年来随着抗生素的滥用及HP耐药性的增加，传统治疗方案的疗效逐渐下降。既往多以三联方案作为HP感染的治疗方案，但受到疗效下降的影响，目前已逐渐替换为四联方案治疗〔5〕。而临床统计显示，即使以四联方案进行治疗，患者的治疗疗效依然难以完全令人满意。尤其是老年人群，由于耐受性原因，双联抗生素易发生不耐受的情况。益生菌一般是指以双歧杆菌为代表的微生物，益生菌能有效降低HP在胃内的繁殖，且在胃肠道黏膜形成保护膜，减少感染的发生〔6〕。本研究拟分析四联方案联合益生菌治疗老年胃溃疡的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究获得医学伦理委员会批准，且遵循赫尔辛基宣言关于医学伦理的要求。选取在三亚市人民医院消化内科2018年9月至2020年8月收治的胃溃疡患者112例，以随机数字表法分成两组，各56例。对照组男29例，女27例；年龄60～85岁，平均(72.64±6.48)岁；胃溃疡病程1～6个月，平均(3.25±1.39)个月。观察组男31例，女25例；年龄60～86岁，平均(72.75±6.54)岁；胃溃疡病程1～6个月，平均(3.37±1.35)个月。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。

1.2入选标准 纳入标准：(1)经内镜检查确诊为胃溃疡；(2)碳14呼气试验(14C-UBT)显示HP感染阳性；(3)有较好的用药依从性，可遵医嘱用药；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)重大精神疾病，如精神分裂症；(2)阿尔茨海默病或其他原因造成的难以遵医嘱用药；(3)生活不能自理者；(4)对研究药物过敏、严重不耐受；(5)肝肾等主要器官功能严重障碍；(6)患消化道肿瘤、息肉等。

1.3方法 对照组：予以患者四联方案治疗，口服阿莫西林(石药集团中诺药业(石家庄)有限公司，国药准字H13021770)1.0 g/次，2次/d；口服克拉霉素(上海雅培制药有限公司，国药准字H20033044)0.5 g/次，2次/d；口服奥美拉唑(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20046430)20 mg/次，2次/d；口服枸橼酸铋钾(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10900084)0.3 g/次，1次/d。观察组：在对照组治疗基础上增加益生菌(合生元健康食品有限公司，国食健字G20090356)，1.5 g/次，38℃以下水温冲服，2次/d。两组在治疗14 d后进行疗效评价。

1.4观察指标 (1)对比两组治疗疗效，疗效评价依据患者胃镜检查结果和主诉制定，临床治愈：胃镜检查显示溃疡完全消失、吸收，患者主诉腹痛、反酸等症状完全消失或基本消失；显效：胃镜检查显示溃疡直径缩短至少50%，患者主诉腹痛、反酸等症状有明显改善；无效：胃镜检查显示溃疡直径缩小未达50%，患者主诉症状改善不明显或加重。治疗总有效率=(临床治愈+显效)/总例数×100%。 (2)以14C-UBT进行HP感染的判定，患者在空腹状态或进食后2 h开始检查，检前漱口，以温水送服14C尿素胶囊(深圳市中核海得威生物科技有限公司，国药准字H20068129)，然后静坐20～30 min；开启二氧化碳集气瓶1瓶，插入防倒流装置的气体导管，受检者经口向导管内吹气，吹气量需要使集气瓶由紫色变化无色，如吹气超过3 min集气瓶依然褪色不全，也停止吹气。将收集的气体样品以专用检测仪进行检测，当度数每分钟>100视为阳性，<100视为阴性。以试验结果统计HP感染根除率。 (3)在治疗前后抽取患者静脉空腹血3 ml，以酶联免疫吸附试验测定胃蛋白酶原(PG)Ⅰ、PG Ⅱ，并依据结果计算PG Ⅰ/PG Ⅱ。 (4)采集患者治疗前后新鲜大便进行微生物检测，主要检测肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌、酵母菌、乳杆菌，检测使用全自动快速微生物鉴定分析系统(梅里埃)，结果单位采用每克鲜粪便中菌落数(cfu)的对数值(lgcfu/g)计，并计算双歧杆菌值/肠杆菌值(B/E)，将该指标作为衡量肠道定植抗力，数值越大，说明患者胃肠道越不易发生感染。 (5)统计两组治疗期间呕吐、恶心、腹泻、便秘发生情况并对比。 (6)采用世卫组织生活质量评价量表(WHO-QOL)对患者的生活质量进行评价，总分以百分制计，得分越高提示患者的生活质量越为理想。

1.5统计学方法 应用SPSS22.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗疗效比较 观察组治疗总有效率(96.43%，临床治愈38例、显效16例、无效2例)显著高于对照组(82.14%，临床治愈22例、显效24例、无效10例)(χ2=5.973,P=0.015)。

2.2两组HP根除率对比 观察组HP根除率(80.36%，45/56)高于对照组(60.71%，34/56)，差异有统计学意义(χ2=5.198，P=0.023)。

2.3两组胃肠道功能对比 治疗前两组PG Ⅰ、PG Ⅱ、PG Ⅰ/PG Ⅱ差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组胃肠道功能对比

2.4两组主要肠道菌落情况对比 治疗前两组主要肠道菌群差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组乳杆菌、双歧杆菌、B/E高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组主要肠道菌落情况对比

2.5两组不良反应发生情况对比 观察组和对照组呕吐(1 vs 1例)、恶心(2 vs 1例)、腹泻(0 vs 1例)、便秘(0 vs 1例)总发生率(5.36% vs 7.14%)差异无统计学意义(χ2=0.152,P=0.696)。

2.6两组生活质量评分对比 治疗前观察组与对照组生活质量评分〔(78.69±5.20)、(79.11±5.34)分〕差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组〔(89.52±3.47)分〕高于对照组〔(84.48±4.75)分〕，差异有统计学意义(t=6.412,P=0.000)。

3 讨 论

胃溃疡是常见的消化性溃疡，其发病主要与HP感染、滥用药物、不健康饮食习惯等相关，其中HP是胃溃疡发病的主要因素〔7〕。高龄是诱发HP感染的独立危险因素，HP阳性的患者胃黏膜局部氨浓度增加，使胃酸pH值上升；且HP感染后还会促进胃酸分泌，使胃酸对胃黏膜的损伤风险增加〔8,9〕。老年人群胃肠功能较青壮年更弱，HP感染所致的胃溃疡不仅症状、体征表现更为严重，同时诱发萎缩性胃炎、胃癌等不良结局的风险也更大〔10〕。由于老年人机体耐受力差，在四联方案中使用多种抗生素可能进一步造成肠道菌落失衡，降低肠道定植抗力。

四联方案目前是治疗HP感染所致胃溃疡的主要治疗方案，其中使用两种对HP敏感的抗生素阿莫西林与克拉霉素〔11〕。阿莫西林与克拉霉素均是广谱抗菌药物，前者是最常用的半合成青霉素类广谱β-内酰胺类抗生素，菌谱广，在酸性环境下生物活性稳定，肠道吸收可到90%；后者是红霉素的衍生物，由于其在HP根治中的良好效果，目前主要用于抗HP感染的治疗中〔12〕。为抑制胃酸分泌和保护胃黏膜，在四联方案中还加入以奥美拉唑为代表的质子泵抑制剂和枸橼酸铋钾为代表的铋剂，使在抗HP的治疗中获得抑制胃酸分泌，促胃肠动力，修复受损溃疡的作用〔13〕。四联方案目前是胃溃疡等消化性溃疡的首选治疗方案，相较于三联方案增加铋剂的使用，抑酸效果更为显著，同时铋剂的使用有助于在胃黏膜形成保护层，对溃疡的吸收有更为显著的效果。

临床研究显示老年胃溃疡患者在接受治疗中由于机体耐受力差，肠道菌落环境可能进一步失衡，不利于抗HP的开展〔10〕。基于以上原因临床有报道称，在四联方案的基础上加入以双歧杆菌、两歧双歧杆菌、乳杆菌为代表的益生菌进行治疗，有助于提升抗HP感染的疗效〔14〕。本研究使用的益生菌其成分包括瑞士乳杆菌、双歧杆菌，这两种益生菌可在肠道黏膜定植，分泌热稳定活性蛋白，并竞争性抑制HP在胃黏膜的定植，争夺胃黏膜结合位点，使HP的繁殖、生长受到影响，继而使HP的菌落浓度下降〔15〕。除此之外，服用益生菌还可使抗生素相关性腹泻得到缓解，并改善患者的消化能力，对降低老年患者便秘的发生有一定意义。本研究观察组未见腹泻、便秘的发生，也在一定程度证实加入益生菌治疗的收益。

本研究结果提示加入益生菌治疗能促进胃溃疡的吸收，改善患者腹痛、反酸等症状，获得良好的治疗效果。益生素可在胃肠道根植，调节胃肠道的菌落环境，抑制HP的繁殖，使相关疾病治疗疗效得到提升〔16〕。本研究结果说明加入益生菌能提升抗HP治疗成功性。

本研究结果提示加入益生菌对胃肠道功能恢复有促进作用，有助于患者消化系统功能的稳定，降低相关疾病发病风险；且益生菌能够调节肠道菌落，增加益生菌数量。益生菌无刺激，耐受性好，即使婴幼儿使用安全性也较高；本研究中予以老年患者益生菌，未增加不良反应风险，同时对腹泻、便秘还有一定抑制作用。且本研究表明在加入益生菌治疗后对患者生活质量的改善作用也更为显著。