郑丹文, 刘慧玲, 徐晓花, 王前, 奚小土, 唐光华, 丁邦晗, 郭建文, 张忠德*

(1.广州中医药大学 第二附属医院 急诊科, 广东 广州 510120； 2.广东省中医急症研究重点实验室, 广东 广州 510120；3.湖北省中西医结合医院 体检中心, 湖北 武汉 430000; 4.广州中医药大学 第二临床医学院, 广东 广州 510006)

截至2021年1月19日，由新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)引起的全球大流行已经造成了超过9300万人感染和200万人死亡[1].同时也有大量患者已康复出院.目前，已经有多个研究报道了新冠肺炎患者出院数月后，仍存在相关临床后遗症，包括疲倦、呼吸困难、咳嗽、睡眠障碍等[2-4].虽然，中医药对于新冠肺炎急性期的治疗已经有完整的辨治方案，但是对于康复期仍存在后遗症的患者尚缺乏辨证治疗的指导.为此，本研究团队对武汉地区的新冠肺炎康复患者在出院5～8个月后进行了横断面调查，收集了中医四诊信息，旨在对新冠肺炎康复患者的中医证候进行分析，为新冠肺炎康复期的中医辨证治疗提供参考.

1 资料与方法

1.1 一般资料

随访调查2020年1～5月期间在湖北省武汉市新冠肺炎定点收治医院住院并康复出院的新冠肺炎患者574例.其中男性226例(39.4%)，女性348例(60.6%)，年龄21～87岁，平均(57.7±11.4)岁，出院时间152～257 d,平均(194.3±14.4)d.原新冠肺炎疾病分型参照国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[5]，有轻型25例，普通型436例，重型105例，危重型8例.

1.2 西医诊断标准

参照国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[5]，结合流行病学史及临床表现，具备病原学或血清学证据者确诊为新冠肺炎.

1.3 纳入标准

确诊的新冠肺炎患者且康复出院5～8个月；能够配合中医证候调查；年龄≥18岁.

1.4 排除标准

不能进行病情沟通、有神志障碍患者；随访调查期间合并急性病症尚未治愈或原有慢性基础疾病出现加重经治疗后病情仍未稳定者.

1.5 研究方法

采用横断面调查方式，收集新冠肺炎康复患者的中医四诊资料，并进行胸部CT、肺功能和D-二聚体检查.

1.5.1 中医临床症状收集

结合新冠肺炎急性期症状和文献报道的临床后遗症，制定中医证候调查表，包括疲倦、恶寒、气短、自汗、胸闷、胸痛、咳嗽、腹胀、失眠等33个症状，由高级职称的中医医师完成对患者的中医临床症状收集.

1.5.2 舌象采集

使用DS01-G手持式舌象仪(上海道生医疗科技有限公司)收集患者的舌象图片.在平息状态下，患者取坐位，将下颌放在固定位置上伸舌，舌尖略向下，使舌面充分暴露后记录，通过中医舌象分析系统得出舌象特征数据.并由两位高级职称的中医专家对系统分析的舌象数据进行审核复查.

1.5.3 脉象采集

由高级职称的中医医师完成对患者脉象采集.

1.5.4 胸部CT、肺功能和D-二聚体检查

使用西门子64排128层螺旋CT，完成对患者肺部高分辨率扫描.选择部分患者进行肺通气功能和弥散功能的肺功能检查.采集患者外周血，进行D-二聚体检查.以上3项检查，结合患者意愿于湖北省中西医结合医院完成.

1.6 统计学处理

采用 SPSS 18.0统计软件进行数据处理.计量资料采用均数±标准差描述,计数资料采用频数(构成比)统计描述.统计各临床症状的频数和频率，舍去频数小于5%的指标;采用系统聚类法和因子分析法对患者中医四诊进行聚类分析和因子分析.计数资料组间比较采用卡方检验进行统计分析,P<0.05为差异有显著统计学意义，P<0.001为差异有非常显著统计学意义.

2 结果

2.1 中医四诊信息分布情况

新冠肺炎患者康复出院5～8个月后，遗留症状最为常见为：疲倦(275例，47.9%)、口干(215例，37.5%)、失眠(169例，29.4%)、胸闷(169例，29.4%)、气短(165例，28.7%)、口苦(120例，20.9%)、畏寒(114例，19.9%)，见表1.舌脉象以舌淡红(278例，48.4%)、白苔(247例，43.0%)、黄白相兼苔(227例，39.5%)、齿痕舌(305例，53.1%)、脉滑(268例，46.7%)、脉细(239例，41.6%)多见，见表2.将四诊信息中出现频率小于5%的指标舍去，最后得到17个症状(表1)、4个脉象和12个舌象因子(表2)作为中医四诊观察指标.

表1 574例新冠肺炎患者出院5～8个月后的中医临床症状分布情况

表2 574例新冠肺炎患者出院5～8个月后的舌象、脉象分布情况

2.2 中医四诊聚类分析结果

对频率大于5%的35个症状、舌象和脉象进行系统聚类分析，聚类方法选择瓦尔德法(wald)，距离测度方法选择二值变量的平方欧氏距离.聚类分析结果经本研究团队专家讨论，认为聚2类的较符合临床实际(图1).根据聚类分析所得结果，可得出2类中医证型和证候特点：①气阴两虚，兼有阴虚内热证，表现为胸闷、气短、疲倦、失眠，口干，口苦，舌淡红，有齿痕，苔白或黄白相兼，脉细、滑.②气虚痰瘀内阻，兼有郁热证，表现为畏寒，自汗出，头身困重，咳嗽，咳白痰，胸痛，身痛，四肢关节疼痛，腹胀，纳差，便秘，舌淡红或暗红、淡紫，有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉沉、弦.

2.3 两证型的因子分析

为进一步探究各中医证型的主证和次证，对聚类分析后两个证型的四诊信息分别进行因子分析，通过主成分分析法提取公因子，以载荷系数大于0.5提取公因子要素(表3).拟定载荷系数大于0.5的中医四诊信息为主证，小于0.5的为次证，得出两个中医证型的主要诊断依据：①气阴两虚，兼有阴虚内热证，主证为疲倦乏力，气短，胸闷，口干，口苦，舌淡红，苔白或黄白相兼，脉细、滑，次证为失眠，舌有齿痕，苔薄或厚；②气虚痰瘀内阻，兼有郁热证，主证为咳嗽，身痛，四肢关节疼痛，自汗出，舌有瘀点瘀斑，苔黄腻，次证为畏寒，头身困重，咳白痰，胸痛，腹胀，纳差，便秘，舌红或暗红、淡紫，脉沉、弦.

2.4 胸部CT、肺功能和D-二聚体检查

根据患者意愿共有563人完成胸部CT检查，342人完成肺功能检查，558人完成D-二聚体检查.胸部CT检查显示281例(49.9%)新冠肺炎康复患者有肺内的残存病灶，包括：①磨玻璃影样病灶19例(3.4%)；②半磨玻璃影样病灶15例(2.7%)；③实变影病灶20例(3.6%)；④慢性炎症病灶234例(41.6%)，主要表现为慢性炎症或纤维灶(表4).肺功能检查结果显示：有193例(56.4%)新冠肺炎康复患者存在肺功能损害，以弥散功能障碍和小气道功能障碍为主要表现，包括：①弥散功能障碍110例(32.2%)；②小气道功能障碍89例(26.0%)；③通气功能障碍24例(7.0%)(表5).此外，有55例(9.9%)的新冠肺炎康复患者存在D-二聚体的升高(表4).

2.5 不同中医主证患者的胸部CT和肺功能检查结果

康复出院5～8个月后，肺影像学异常的新冠肺炎患者的气短发生率显著高于肺影像学正常的患者(P<0.05,表6)；肺功能异常的患者，疲倦、气短、胸闷、自汗的发生率显著高于肺功能正常患者(P<0.05,表6).

2.6 不同舌质患者的D-二聚体检查结果

康复出院5～8个月后，D-二聚体升高的新冠肺炎患者出现瘀点瘀斑舌的比例显著大于D-二聚体正常的患者(P<0.05,表7).

表3 574例新冠肺炎患者出院5～8个月后中医证候的因子分析Table 3 Factor analysis of TCM syndromes in 574 patients with COVID-19 after 5-8 months of discharge

表4 不同严重程度分型的新冠肺炎患者出院5-8个月后的胸部CT及D-二聚体检查结果

表5 不同严重程度分型的新冠肺炎患者出院5-8个月后的肺功能检查结果

表6 不同中医主证患者的胸部CT和肺功能检查结果

表7 不同舌质患者的D-二聚体检查结果

3 讨论

本研究首次针对新冠肺炎患者康复出院5～8个月后仍遗留的后遗症，进行中医证候特征分析，并结合现代医学检查结果，在一定程度上揭示了中医证候特征的病理生理学机制，对新冠肺炎患者的中西医结合康复治疗有一定的参考价值.

本研究发现，新冠肺炎患者在康复出院5～8个月后，部分患者仍遗留一种或多种后遗症状.中医四诊信息中，疲倦、口干、失眠、胸闷、气短、口苦、畏寒、舌淡红、白苔、黄白相兼苔、伴齿痕、脉细、脉滑等具有较高发生率.综上，新冠肺炎患者康复期中医辨证如下：病性以虚证多见，兼夹有实证.既有表现为疲倦乏力、气短、畏寒、舌淡红、伴齿痕、脉细等虚性特征，也兼夹有口苦、头身困重、舌红或暗红、伴有瘀点瘀斑、苔黄腻、脉弦滑等痰、瘀、热的实证特征.病位仍以肺脾为核心.既有胸闷、气短、咳嗽、咳痰等肺为核心的症状，也有纳差、腹胀、舌有齿痕等脾为中心的临床表现.通过对四诊信息的聚类分析，获得气阴两虚，兼有阴虚内热以及气虚痰瘀内阻，兼有郁热两个中医证型，属虚实夹杂之证.

新冠肺炎属于中医学瘟疫范畴，多位学者[6-9]将新冠肺炎的中医临床特征及病机规律总结为：病性属湿毒，病位在肺脾，以肺为核心,旁涉中焦.在疾病早期湿毒疫邪袭人,可损人正气，基本病机特点以“湿、热、毒、瘀、虚”为主，后期以气阴两虚多见.进入恢复期，虽疫毒之邪已去，但患者因急性期受疫毒侵袭,或素体脾肺不足加之疫毒入体,导致脾肺气阴耗损[10].临床观察也发现了疾病进入恢复期后以气阴两虚为主,其次为肺脾气虚,并且存在不同程度的痰湿或湿热[11].随着康复时间的延长，即使在康复出院5～8个月后，本研究发现患者依然以气阴两虚、肺脾气虚为主要表现，这可能与疫毒之邪损人正气较重，加之湿邪黏腻,湿困伤阳,内蕴邪热久羁,继续耗气伤津相关.同时，本研究也发现在虚损的表现的基础上，多数患者还合并了诸多实证的症状，如头身困重、苔腻、脉滑等痰湿困脾的表现，胸痛、身痛、四肢和关节痛、舌暗红、伴有瘀点瘀斑等瘀血内阻的表现，也有口干、失眠、苔薄、脉细等阴虚内热或口苦、苔黄等郁热的表现.这多与疾病日久，因虚致实相关.阴虚日久，水不治火，易出现阴虚内热；脾虚无力运化水湿，痰浊内生；气虚无力推动血行，日久易致血瘀；痰瘀内阻，气机不畅，则易导致郁热不散.

现代医学检查发现，近半数患者有肺内的残存病灶，临床表现为气短的发生率更高，同时超过半数的患者存在不同程度的肺功能损害，并更多表现出疲倦、气短、胸闷、自汗等虚性特征更明显的中医临床症状，这在一定程度揭示了新冠肺炎康复患者正气的虚损与肺内的残存病灶、肺功能损害存在一定相关性.此外，D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，常常作为判断体内是否存在纤溶异常和高凝状态.本研究发现了存在D-二聚体升高的新冠肺炎康复患者，出现瘀点瘀斑舌的比例明显增加，这也一定程度上表明了新冠肺炎康复患者的血瘀证与机体高凝状态有一定相关性.

本研究通过分析得出了新冠肺炎患者在康复出院5～8个月常见的两个中医证型，即气阴两虚，兼有阴虚内热证和气虚痰瘀内阻，兼有郁热证.这与传染性非典型肺炎康复期患者的中医证候特征有一定的相似性[12].治疗上结合既往传染性非典型肺炎患者的中医药康复治疗经验[12],对于新冠肺炎患者康复期的治疗应强调扶正, 并重视化湿、活血.对于气阴两虚，兼有阴虚内热证，可选沙参麦冬汤或参麦散为主方以益气养阴，同时佐以养阴清热之品.对于气虚痰瘀内阻，兼有郁热证，可选李氏清暑益气汤、 参苓白术散或血府逐瘀汤等加减化裁，以清热益气、化痰活血.

综上所述，新冠肺炎患者在康复出院5～8个月后仍存在较多的后遗症状，本研究初步揭示了新冠肺炎患者出院5～8个月后的中医证候分布规律.中医药参与新冠肺炎患者的长期康复值得关注.

作者贡献声明

郑丹文：收集研究数据，统计分析数据，撰写论文；刘慧玲：进行研究对象的理化检查，收集研究数据；徐晓花：招募研究对象，收集研究数据；王前：收集研究数据；奚小土：解读研究结果；唐光华：解读研究结果；丁邦晗：组织实施研究；郭建文：设计研究；张忠德：提出研究思路和框架，设计研究，修改论文.

利益冲突声明

本研究未受到企业、公司等第三方资助，不存在潜在利益冲突.