谢应业, 陈丽, 谢娜, 单海珍, 赵凤仙,曹锐, 尹良红, 苏晓燕

(1.东莞东华医院 肾内科, 广东 东莞 523000; 2.暨南大学 附属第一医院 肾内科, 广东 广州 510630)

腹膜透析(peritoneal dialysis patients,PD)是终末期肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者肾脏替代治疗的一种方式，据报道腹膜透析患者营养不良的发生率为30%～85%[1-2].营养不良增加PD患者感染风险，严重影响患者的生活质量并导致PD患者死亡率增高[3-4].腹膜透析标准操作规程建议采用综合、动态的方法来评估患者的营养状态.随着透析时间延长，透析患者营养不良的发生率增高[5-6].膳食营养成分摄入不足被认为是营养不良发生的主要原因[6].适合我国透析患者合理的饮食蛋白摄入情况仍存在争议，需定期评估患者的饮食蛋白摄入情况，指导患者合理饮食，减少营养不良的发生[7].终末期肾脏病患者营养不良、慢性炎症状态、体力活动减少，均可直接或间接导致衰弱的发生[8].衰弱状态增加了患者住院率及死亡率[9].但目前有关PD患者营养状况的全面评估与衰弱之间关系的研究尚不多见，本文采用了营养不良炎症评分量表(malnutrition inflammation score scale,MIS)、生化指标、人体学测量、人体成分分析，评估我院腹膜透析患者的营养情况；采用心血管健康研究量表(cardiovascular health study scale,CHS)评估患者衰弱情况，并对腹透患者蛋白及能量摄入进行评估.

1 资料和方法

1.1 一般资料

2020年1～6月及2021年4月份在广东东华医院腹膜透析中心门诊随诊的患者.纳入标准：(1)行腹膜透析1月以上；(2)近1月内无急性感染、手术、创伤；(3)我院腹膜透析中心门诊随诊患者；(4)资料完整，自愿参与并完成了营养评估的PD患者.(5)年龄在18岁至80岁之间.排除标准：(1)恶性肿瘤患者;(2)不能配合评估者;(3)肝功能异常患者.共纳入52例，年龄(47.6±12.9)岁，男36例，60岁以上7例；女16例，60岁以上4例.原发疾病为肾小球肾炎42例，糖尿病肾病6例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例，乙肝相关性肾病1例.透析龄1个月～12年(中位透析龄为13个月).有效纳入的52例中47例参与了人体成分分析，49例参与了CHS衰弱评估.

1.2 方法

1.2.1 MIS评分

包括相关病史、体格检查、体质量指数(body mass rate,BMI)和实验室指标(血浆白蛋白、血浆总铁结合力)，共10项评分指标，每项评分从0分(正常)至3分(严重)，各项得分相加总分≤8分为轻微营养不良或营养良好，9～18分为中度营养不良，>18分为重度营养不良.

1.2.2 CHS衰弱评分

包括体质量减轻，乏力、能力消耗、体质指数、步行4.57米所需时间及握力，各项有0分和1分两个标准.各项分数加起来，总分0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，3～5分为衰弱.

1.2.3 膳食调查

由专科护士发放膳食回顾表并记录1～3 d 24 h膳食情况，并由一名专业的营养师对食物摄入量进行分析，收集患者标化能量及标化蛋白质的摄入量.

1.2.4 人体学测量

指标主要包括身高，体质量，BMI，中臂围(mid-arm circumference,MAC)，中臂肌围(the mid-arm muscle circumference,MAMC)，肱三头肌皮褶厚度(triceps skin-fold thickness,TSF),以及握力.

1.2.5 生化指标

包括血红蛋白(the hemoglobin,HB)，血清白蛋白(albumin,ALB)，血清前白蛋白(prealbumin,PA)，总铁结合力(total iron binding capacity,TIBC)，甘油三脂(triglyceride,TG)，总胆固醇(total cholesterol,TC).

1.2.6 人体成分检测

人体成分分析仪MC(TANITA公司)检测人体成分体脂含量、肌肉含量等.

1.2.7 分组比较

根据MIS评分分为营养正常组及营养不良组.比较两组间Hb、ALB、PA、TIBC、TG、TC、BMI、MAC、MAMC、TSF、握力、透析龄、蛋白能量摄入及衰弱率.MIS评分与肌肉量及体脂率做相关分析.

1.3 统计学方法

正态分布资料用(均数±标准差)表示，两组间的比较采用独立样本t检验.非正态分布资料，用四分位间距表示，采用卡方检验，Mann-WhitneyU检验.两样本相关分析采用spearman相关.采用统计软件SPSS 20.0进行.检验水准为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 PD患者一般情况比较及MIS评分

(1)一般情况：营养良好组与营养不良组间患者的年龄、性别、身高无差异(P>0.05),具有可比性.营养正常组体质量高于营养不良组(P<0.05，表1).

(2)对52例患者进行MIS评定，其中有效例数52例，营养正常19例，中度营养不良29例，重度营养不良4例.

表1 营养正常组与营养不良组一般情况比较Table 1 General characteristics between normal nutrition and malnutrition group

2.2 PD患者其他营养学指标比较

2.2.1 人体学指标

两组间的TSF、握力均无统计学差异(P>0.05).但BMI、MAMC、MAC有统计学差异，营养良好组MAMC、MAC均大于营养不良组(P<0.05).生化学指标：两组与营养相关的指标ALB，PA，TIBC均有统计学差异(P<0.05).营养正常组ALB、PA、TIBC均高于营养不良组.营养正常组较营养不良组HB高，但两组间血脂无统计学差异(表2).

2.2.2 两组间肌肉量及体脂率的比较

用人体成分分析仪检测患者肌肉量及体脂率，有效例数为47例.肌肉含量与MIS评分成负相关关系(P=0.042).体脂率与MIS评分无相关关系(P=0.388).

表2 营养正常组与营养不良组其他营养学指标比较Table 2 Comparison of other nutritional indexes between normal nutrition and malnutrition group

2.3 透析龄、膳食与营养不良的关系

随着透析龄的增加，营养不良的发生率增高.营养正常组能量摄入较营养不良组高，且差异有统计学意义，营养正常组能量摄入更接近2020年KDOQI推荐标准30～35 kcal/kg/d[10].两组间摄入的蛋白质无差别，虽然蛋白摄入也低于2020年KDOQI推荐标准1～1.2 g/kg/d[10]，但是营养正常组平均蛋白质的摄入接近标准(表3).

表3 透析龄、蛋白能量摄入与营养不良的关系

2.4 PD患者衰弱前期发生率，MIS评分与衰弱前期的关系

49人参与衰弱评分，两组均无衰弱患者，衰弱前期发生率为51.02%(25/49).营养正常组共18人参与衰弱评分，衰弱前期的发生率为55.56%(8/18)；营养不良组共31人参与衰弱评分，衰弱前期的发生率为48.39%(15/31)；两组间衰弱前期发生率无统计学差异(P=0.749，表4).

表4 营养正常与营养不良组衰弱前期发生率比较

3 讨论

营养不良是维持性透析患者常见的并发症，影响患者的生活质量，是透析患者死亡的主要危险因素[11].然而透析患者的营养状态未受到医生和患者的高度重视，仍有许多透析中心未评估患者的营养状态.透析患者营养状态的评估有很多方法，如ALB、BMI、MAMC、SGA、MQSGA、MIS等，但各方法均有其局限性，例如白蛋白能直接反应机体营养不良，但白蛋白半衰期约为20 d，为营养不良较晚期的指标，易受炎症、体内容量负荷增多等因素的影响；BMI易受患者体液容量，体脂率的影响；MAMC容易受观察者测量和患者水肿的影响[12].因此有学者指出单一指标不能作为蛋白能量消耗的诊断标准，人体学测量、生化指标仅作为全面营养评估的补充，应该从多个方面或多个角度对维持性透析患者的营养状况进行评估[13].本组采用MIS评估我院腹透患者营养不良情况，同时收集患者的生化指标、人体学测量指标、人体成分分析等数据，发现MIS诊断为营养不良的患者，ALB、PA、HB、MAMC、MAC、BMI、TIBC均低于营养正常组，人体成分分析显示MIS评分与肌肉量成负相关，从多个方面证实了MIS鉴定为营养不良的患者，其他营养指标也符合营养不良标准.但是本组的结果未观察到营养正常组与营养不良组TSF、体脂率、握力之间的差别.维持性PD患者营养不良发生率仍然是高的.

另外，本研究调查了透析龄与膳食因素与PD患者营养不良的关系，结果证实随着透析时间延长，患者营养不良的发生率增加.2020年KDOQI推荐透析患者能量摄入的标准为30～35 kcal/kg/d，蛋白质摄入的标准1～1.2 g/kg/d.本研究发现营养正常组及营养不良组蛋白及能量的摄入均未达到KDOQI标准，但营养正常组蛋白及能量摄入更接近KDOQI标准.本组的结果与我国另一腹透中心的调查结果不同，蛋白质摄入(diet protein intake,DPI)营养正常组、轻度营养不良组、重度营养不良组分别为(0.89±0.09)、(0.83±0.08)、(0.74±0.09)g/kg/d[14].同样是来自中国的研究认为DPI≤0.73 g/kg/d与蛋白能量消耗及预后不良有关，DPI 0.74～0.93 g/kg/d趋向于负氮平衡，DPI>0.93 g/kg/d被认为对PD病人的长期预后是最有益的[15].有学者证明补充血清蛋白，保证蛋白摄入量为1.2 g/kg/d能改善低蛋白血症PD患者的营养状态[16].Satirapoj[17]的一项研究调查了30位PD患者，平均DPI(0.9±0.3)g/kg/d，平均能量(diet energy intake,DEI)摄入(21.9±7.1)kcal/kg/d，给予15 d营养治疗后，营养不良发生率从24.2%降低至18.2%.本组发现营养良好组平均蛋白质及热量的摄入接近KDOQI标准，而营养不良组明显低于KDOQI标准，同样证明充足的蛋白能量摄入与患者营养状态相关.

衰弱是指由多个生理系统功能持续性进行性减退，导致机体对应急事件更加敏感的状态.慢性肾脏病透析患者衰弱的发生率高达60%，而衰弱状态是各期CKD患者住院及死亡的独立危险因素[18].CKD患者衰弱率高主要与CKD患者蛋白能量摄入不足、高龄、炎症状态、肌肉蛋白降解、代谢性酸中毒、蛋白高分解状态及氧化应激等相关，这些因素致使患者体力活动下降、活动耐力减低，最终导致患者衰弱发生[19].而衰弱的状态是可逆的.营养不良与衰弱相互影响，营养不良是导致衰弱的关键因素[20]，衰弱也对PD患者营养不良产生影响[21].本研究与文献比较，没有发现衰弱患者，但是衰弱前期患者的发生率与日本一项研究52.6%接近[22].分析可能的原因，与病人选择、病人数量，透析龄、衰弱量表的选择等相关.一项Meta分析证明与CHS量表相比，self-reported CHS量表诊断的衰弱率是其2倍[8].本研究观察到营养正常组与营养不良组，两组衰弱前期的发生率并无差异，因此除外营养不良，衰弱发生率还与其他的因素相关.

综上所述，PD患者营养不良发生率及衰弱前期发生率高，透析龄长与营养不良发生率高度相关，PD患者普遍存在蛋白能量摄入不足.且营养正常组与营养不良组比，两组衰弱前期的发生率无明显差异.将来需关注PD患者营养不良及衰弱的情况，并采取措施以逆转营养不良及衰弱，改善患者生活质量.由于本研究样本量少，未评估患者透析充分性及残肾功能，在今后的研究中还需要更大样本量的数据进一步探讨营养不良与衰弱及残肾功能的关系.

作者贡献声明

谢应业：提出研究思路和框架，撰写论文；陈丽：设计实验、收集数据，协助撰写论文；谢娜：整理数据，论文投稿；单海珍、赵凤仙：收集数据；曹锐:统计分析数据；尹良红、苏晓燕:设计课题，整体统筹，提供指导.

利益冲突声明

本研究未受到企业、公司等第三方资助，不存在潜在利益冲突.