顾小秋，杜合娟

作者单位：无锡市第五人民医院放射科，江苏无锡214000

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是临床上常见的恶性肿瘤，肝动脉-门静脉瘘（hepatic artery-portal vein fistula，HAPVF）是中晚期肝癌常见合并症，加重肝功能损害及门静脉高压症状，严重影响病人的治疗和预后。因此准确评估相关血管解剖及异常对PHC治疗方案的制定极为重要。目前数字减影血管造影（DSA）检查被认为是PHC血管评估的“金标准”，然其有创，一定程度上限制其在临床的应用及推广。多层螺旋CT血管造影（MSCTA）是一种无创性血管成像技术，能够准确显示肿瘤血管的起源、数量及变异等，已广泛应用于肿瘤血管评价。本研究拟探究MSCTA评价PHC病人的供血来源及HAPVF情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择无锡市第五人民医院2017年9月至2019年4月收治的129例PHC病人作为研究对象，纳入标准：（1）肝癌的诊断符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》相关标准，均于治疗前行DSA及MSCTA检查，两项检查时间间隔在1周内；（2）临床资料完整，病人均签署知情同意书。排除标准：肿瘤切除适应证或放弃手术者。根据是否并发HAPVF分为HAPVF组和非HAPVF组。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 仪器与方法

1.2.1

MSCTA检查仪器选择飞利浦Briliance TM128层螺旋CT扫描仪，碘海醇量100 mL，速率3 mL/s，扫描范围自膈顶至肝右叶下缘，保持胃和十二指肠充盈，普通平扫完成后进行增强扫描，注射对比剂后25～30 s扫描动脉期，60～90 s扫描门静脉期，2～3 min扫描延迟期。基本扫描参数：层厚5 mm，重建厚度5 mm，间隔1 mm，螺距1.0～1.2，通过最大密度投影和容积再现后处理技术对二次重建所得资料进行三维血管重建（层厚1～2 mm，重建厚度1 mm）。

1.2.2

DSA检查所选血管机为东软1250MA和GELCE+1250MA型机。用Seldinger技术经股动脉穿刺、插管，于腹腔动脉、肝动脉造影并延迟到静脉期，注射造影剂20～30 mL，注射速度5 mL/s，采集图像。

1.3 调查方法

参照文献［10-12］，选择可能引起HAPVF发生的因素（包括性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级、肿瘤数目、肿瘤最大径、合并肝硬化、合并腹水、门脉瘤栓、肝内子灶、术前上消化道出血），分析上述各项因素与HAPVF发生的关系。

1.4 图像分析

由两名高年资主治医师进行分析，并达成共识。HAPVF诊断标准为肝动脉期肝静脉分支提早显影，而门静脉、肝实质尚未强化，一般将HAPVF分为2型：周围型（肝段以远发生的HAPVF）、中央型（肝段以近及主支的HAPVF）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件包，采用配对

χ

检验（McNemar’s test）与DSA检查结果的准确性比较，并通过Kappa检验分析MSCTA检查与DSA检查结果的一致性，计数资料以例（%）表示，行

χ

检验，多因素分析采用logistic回归模型，计算

OR

及其95%

CI

。检验水准

α

=0.05。

2 结果

2.1 DSA检查结果

129例PHC病人经DSA检查检查共发现40例HAPVF（占31.0%），其中周围型17例（占42.5%），中央型23例（占57.5%）。

2.2 MSCTA检查与DSA检查结果的对照

经MSCTA检查37例HAPVF病人获得了正确分型诊断，诊断准确率为92.5%（37/40）。以MSCTA诊断HAPVF并与“金标准”（DSA诊断结果）比较，结果显示MSCTA对HAPVF分型的检查与DSA检查结果表现出良好的一致性（McNemar’s test的

χ

=3.117，

P

=0.078，Kappa=0.85），见表1。

表1 多层螺旋CT血管造影（MSCTA）与数字减影血管造影（DSA）检查原发性肝癌发生肝动脉-门静脉瘘情况的对照/例

2.3 不同特征PHC病人并发HAPVF单因素分析

本次试验共选择了10个可能与PHC病人并发HAPVF有关联因素进行趋势性

χ

检验，以

α

=0.05为标准，初步筛选出了4个（肝功能Child-Pugh分级、肿瘤数目、肿瘤最大径、合并肝硬化）与PHC病人并发HAPVF有关的因素，见表2。

表2 不同特征原发性肝癌病人并发肝动脉-门静脉瘘（HAPVF）单因素分析/例（%）

2.4 多因素logistic回归分析

选择单因素分析有统计学意义的4个可能与PHC病人并发HAPVF有关的因素作为自变量，以是否发生HAPVF为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示肝功能Child-Pugh分级（

OR

=10.341）、肿瘤最大径（

OR

=3.385）、合并肝硬化（

OR

=4.440）为PHC病人并发HAPVF的危险因素，见表3，4。

表3 原发性肝癌病人并发肝动脉-门静脉瘘（HAPVF）多因素logistic回归分析变量赋值

3 讨论

HAPVF属PHC常见合并症，本次试验收集了129例PHC病 人进行DSA检查，结果共发 现40例HAPVF（占31.0%），基本与文献结果一致，提示HAPVF会加重肝功能损害及门静脉高压症状，严重影响病人的治疗和预后。与肝血管瘤伴HAPVF不同，PHC伴HAPVF的发生机制非常复杂。一般认为PHC肿瘤生长过程中容易侵犯门静脉主干或左右分支形成HAPVF，与此同时门静脉内形成的癌栓因肝动脉供血滋养使血管扩张、增粗成主要供血血管将血流引至门静脉亦会形成HAPVF，此外因PHC肿瘤侵犯或压迫肝静脉增大了肝窦压力，一旦压力超过阈值会使得门静脉变为引流静脉形成HAPVF，同时外周门静脉分支亦会充当引流血管最终形成动HAPVF，简而言之正常机体内肝动脉、静脉和门静脉间存在非常丰富的吻合支，当机体发生病变时这些吻合支会随之开放，形成多种多样的HAPVF类型，一般简化分型为周围型和中央型两种，不过值得注意地是这两种简化HAPVF分型并非孤立存在，往往交叉并存。本次试验通过多因素logistic分析了PHC病人并发HAPVF的危险因素，结果提示影响PHC病人并发HAPVF的因素众多，包括肝功能Child-Pugh分级、肿瘤最大径、合并肝硬化等，这与部分文献研究结果一致，提示肝硬化后病人正常肝小叶结构破坏，纤维结缔组织增生及假小叶形成容易导致肝内动静脉吻合支开放而形成HAPVF，此外巨块型及弥漫型PHC病人容易直接侵犯肝内血管形成HAPVF，此外肝功能Child-Pugh分级是一项对PHC病人的整体粗略评估指标，Child-Pugh分级B、C级PHC病人病情越重，更容易并 发HAPVF。此 外 上 述 三 项 指 标 的 肝 功 能Child-Pugh分级

OR

值最大，说明肝功能Child-Pugh分级对HAPVF产生的影响大于肿瘤最大径及合并肝硬化者。

表4 原发性肝癌病人并发肝动脉-门静脉瘘（HAPVF）多因素logistic回归分析结果

MSCTA具有扫描速度快、覆盖范围大、多角度高分辨率等特点，能够准确反映肿瘤的大小、形态、部位、瘤体强化程度、供血情况等，其中MSCTA观察到的肿瘤周围出现高灌注就是因为有HAPVF的原因，当然门静脉瘤栓供血动脉迂曲扩张也可能造成局部血流灌注增加。DSA检查被认为是PHC血管评估的“金标准”，其的空间分辨率明显优于CT，然而其密度分辨率不及CT，行DSA检查时工作量大且有创，病人难以接受。本次试验采用MSCTA分析PHC中发生HAPVF并与DSA进行对照研究，结果显示MACTA诊断HAPVF的准确率为92.5%，与DSA检查结果表现出良好的一致性Kappa值为

0.85

，提示MSCTA具有较高的使用价值，可作为肿瘤病人介入治疗前的一种评估手段，当然值得注意的是因其空间分辨率较低，且受扫描参数和生理因素等的影响难以有效分辨提前显示的小门静脉支。

综上所述，MACTA可准确显示PHC病人肝动脉、门静脉、肝肿瘤解剖及变异情况，可发现HAPVF及对其分型做出正确评估，可提供可靠的术前客观依据，对指导治疗具有积极的意义，应用前景巨大，此外影响PHC病人并发HAPVF的影响因素较多，肝功能Child-Pugh分级、肿瘤最大径、合并肝硬化等均可能影响PHC病人并发HAPVF，临床可针对性采取相关措施，以防疾病进一步迁延发展。