剑突下与侧胸入路胸腔镜手术治疗胸腺瘤效果的Meta分析

2021-09-02梁少杰李德冰路遥苗国强王红岩

安徽医药 2021年9期

梁少杰，李德冰，路遥，苗国强，王红岩

作者单位：河南科技大学临床医学院、河南科技大学第一附属医院胸外科，河南洛阳471003

胸腺瘤是前纵膈肿瘤中发病率较高的肿瘤，因其形态学特异性，大多数胸腺瘤良恶性很难界定，且由于解剖位置的特殊性，肿瘤侵袭不同结构会对预后产生重要影响。在治疗方案的选择上，手术治疗是首选，所有可能切除的病例都应争取完整的手术切除。目前常用的手术方式包括：经胸骨正中切口、经左/右侧胸入路胸腔镜（video-assisted thoracoscopy，VAT）手术、经剑突下入路胸腔镜（subxiphoid Video-assisted thoracoscopy，SPT）手术及机器人手术，经正中胸骨劈开手术治疗因其创伤性较大，除瘤体较大及外侵严重的病例现临床中已较少应用，机器人手术由于设备要求较高目前仅部分医院开展，经侧胸及剑突下入路胸腔镜手术目前较多应用于临床中，但两者相比剑突下入路是否更有优势仍存在一定争议，国内外对其两者对照研究已有不少。因此本课题组通过检索相关文献，进行系统的分析，旨在为临床工作的手术方式的选择提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准：①试验设计为随机对照研究（RCT）或队列研究；②研究内容为经剑突下入路胸腔镜手术与经左/右侧胸胸腔镜手术治疗胸腺瘤的疗效对比；③研究对象为胸腺瘤病人；④观察指标包括以下一项或多项：手术时间、术中出血量、术后引流量、带管时间、疼痛评分、术后住院时间、并发症发生率、住院费用；⑤可提取有效的数据进行Meta分析。排除标准：①综述、个案报道、回顾性研究、摘要、动物实验；②重复发表的文献；③信息提供不完全或无观察指标；④瘤体较大，腔镜手术切除困难或侵犯重要脏器需中转开胸者；⑤病人术前合并严重心肺功能障碍或其他肿瘤。

1.2 检索方法

中文检索词为：剑突下、胸腔镜、胸腺瘤、前纵膈肿瘤、胸腺切除，英文检索词为：

VATS，subxiphoid，thymectomy，Anterior mediastinal tumors，thymoma，通过检索PubMed、Embase、The Cochrance Library、中国知网（CNKI）、万方（WANGFANG）等数据库检索，时限为建库至2019年12月，通过阅读标题、摘要及原文初步筛选文献。

1.3 文献的筛选及质量评价

采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）标准，进行质量评价：①试验组和对照组研究对象选择（4分）：病例确定是否恰当、病例代表性、对照选择、对照的确定；②试验组和对照组研究对象的可比性（2分）：设计和统计分析是否考虑暴露组与未暴露组的可比性；③暴露因素的测量（3分）：暴露因素的测定、采用相同方法确定病例和对照组暴露因素、无应答率。若每一条为否时，赋值0，若为是，赋值1。低质量研究设定为0～4分，高质量研究为5～9分。

1.4 文献筛选及统计学方法

由2名研究者独立检索及评价文献，有异议的由第三者评价决定，从文献中提取及整理出有效数据，2名研究者分别提取后汇总核对，对文章结果进行分析得出所要数据，初步建立数据库。进一步检查数据的准确性，再次核对并得出最终数据。利用Cochrane系统评价软件RevMan 5.3对数据进行分析。文献当中对于不同单位的指标数据差异通过计算以减少误差。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照研究前制定的检索策略及纳入排除标准，最终检索到相关文献158篇，通过阅读标题、摘要及全文共筛选出17篇文献纳入本研究，见图1，共包含病人1 263例，其中剑突下组623例，侧胸入路组640例。

图1 剑突下与侧胸入路胸腔镜手术治疗胸腺瘤的纳入文献流程

2.2 纳入文献基本特征及质量评价

按照制定的评价标准，通过阅读全文，提取文献内病例特征及对文献评分。见表1。

表1 SPT（剑突下入路组）与VAT（侧胸入路组）胸腔镜手术治疗胸腺瘤纳入文献的一般特征及质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1

手术时间纳入13篇文献报道了手术时间，通过Meta分析结果显示剑突下胸腔镜手术时间短于侧胸入路（SMD=-1.67，95%

：-2.78～-0.55，

=0.003）。因异质性较高，根据是否随机对照试验及侧胸入路方式进一步亚组分析显示，回顾性研究且侧胸入路为右胸组的剑突下胸腔镜手术时间短于侧胸组（SMD=-0.72，95%

：-1.41～-0.02，

=0.04）。而回顾性研究，经左/右侧胸入路及随机对照研究差异无统计学意义（分别为SMD=-1.84，95%

：-4.02～-0.33，

=0.10；SMD=-2.72，95%

：-7.58～2.14，

=0.27）。见图2。

图2 SPT（剑突下入路组）与VAT（侧胸入路组）手术时间对比森林图

2.3.2

术中出血量纳入12篇文献均报道了术中出血量，其中Suda因其单位为g，术中无有效资料进行换算予以排除，通过Meta分析结果显示剑突下胸腔镜手术出血量短于侧胸入路。（SMD=-2.10，95%

：-3.20～-1.01，

=0.000 2）。因异质性较高，根据是否随机对照试验及侧胸入路方式进一步亚组分析显示，回顾性研究的剑突下胸腔镜手术出血量短于侧胸组（分别为SMD=-3.96，95%

：-6.50～-1.42，

=0.002；SMD=-0.29，95%

：-0.50～-0.09，

=0.005）。而随机对照研究差异无统计学意义（SMD=-0.55，95%

：-1.44～-0.33，

=0.22）。见图3。

图3 SPT（剑突下入路组）与VAT（侧胸入路组）出血量对比森林图

2.3.3

术后引流量纳入9篇文献报道了术后引流量，通过Meta分析结果显示与侧胸入路组相比，剑突下入路术后更少。（SMD=-4.79，95%

：-6.57～-

3.01

，

P＜

0.000 01）。根据是否随机对照试验及侧胸入路方式进一步亚组分析显示，回顾性研究，经左/右侧胸入路组的剑突下胸腔镜手术术后引流量少于侧胸组（SMD=-4.92，95%

：-8.91～-0.92，

0.02

）而回顾性研究，经右胸入路组及随机对照研究差异无统计学意义（分别为SMD=-0.31，95%

：-0.81～0.20，

=0.23；SMD=-14.77，95%

：-30.45～-0.91，

=0.06）。见图4。

图4 SPT（剑突下入路组）与VAT（侧胸入路组）术后引流量对比森林图

2.3.4

术后带管时间纳入13篇文献报道了术后带管时间，通过Meta分析结果显示，与侧胸入路组相比，剑突下入路术后带管时间更少（SMD=-0.80，95%

：-1.28～-0.31，

=0.001）。根据是否随机对照试验及侧胸入路方式进一步亚组分析显示，回顾性研究，经右侧胸入路组的剑突下胸腔镜手术带管时间与侧胸入路差异无统计学意义（SMD=-0.00，95%

：-0.38～0.38，

=0.99）；而回顾性研究，经左/右胸入路组及随机对照研究，剑突下胸腔镜手术带管时间短于侧胸入路（分别为SMD=-0.83，95%

：-1.32～-0.35，

=0.000 7；SMD=-1.57，95%

：-2.50～-0.63，

=0.000 9）。见图5。

图5 SPT（剑突下入路组）与VAT（侧胸入路组）术后带管时间对比森林图

2.3.5

术后疼痛评分纳入11篇文献报道了术疼痛评分，通过Meta分析结果显示：与侧胸入路组相比，剑突下入路术后疼痛明显减轻（SMD=-1.44，95%

：-1.72～-1.16，

P＜

0.000 01）。且根据是否随机对照试验及侧胸入路方式进一步亚组分析显示，回顾性研究侧胸不同入路组及随机对照研究，剑突下胸腔镜手术术后疼痛评分明显优于侧胸入路组。见图6。

图6 SPT（剑突下入路组）与VAT（侧胸入路组）术后疼痛评分对比森林图

2.3.6

术后住院天数纳入11篇文献报道了术后住院时间，通过Meta分析结果显示：与侧胸入路组相比，剑突下入路术后住院时间更少（SMD=-1.86，95%

：-3.07～-0.64，

=0.003）。根据是否随机对照试验及侧胸入路方式进一步亚组分析显示，回顾性研究、经右侧胸入路组的剑突下胸腔镜手术术后住院时间与侧胸入路差异无统计学意义（SMD=-0.13，95%

：-0.97～0.71，

=0.76）；而回顾性研究，经左/右胸入路组及随机对照研究，剑突下胸腔镜手术术后住院天数短于侧胸入路（分别为SMD=-3.04，95%

：-4.03～-2.06，

P＜

0.000 01；SMD=-0.51，95%

：-0.61～-0.41，

P＜

0.000 01）。见图7。

图7 SPT（剑突下入路组）与VAT（侧胸入路组）术后住院时间对比森林图

2.4 发表偏倚及敏感性分析

对纳入研究及结局观察指标进行发表偏倚评价及敏感性分析，逐个剔除纳入文献，并分别采用固定效应模型及随机效应模型，所得结果相近，稳定性良好。并对各项观察指标做漏斗图分析，除手术时间及术中出血量指标显示不对称，提示发表偏倚较大，余各项指标漏斗图分析基本对称，发表偏倚较小。见图8。

图8 剑突下与侧胸入路胸腔镜手术治疗胸腺瘤纳入研究漏斗图：A为手术时间指标；B为术中出血量

3 讨论

胸腺瘤是常见的前纵膈肿瘤，作为肿瘤中较为特殊的类型，其分期常常依赖于术中所见及术后病理，并且手术治疗也是胸腺瘤主要的治疗方式，Ⅰ～Ⅱ期的病人切除率可达88%～100%，术后复发较为罕见。经胸骨正中切口扩大胸腺切除术因其暴露清楚，操作方便，是胸腺瘤切除的主要手术方式，但因其创伤大，术后疼痛、切口愈合不良、感染等并发症目前较少为病人接受，自胸腔镜手术发展和成熟以来，腔镜下胸腺切除术越来越多应用于临床，特别是对于早期、瘤体较小、心肺功能较差或不耐受的病人有着更为突出的疗效。

经侧胸入路胸腔镜胸腺切除术较早开展于临床，其左右入路各有优势，但其效果并无明显差别，其入路选择常常根据影像学资料显示瘤体位置而决定，其操作方法有单孔、单操作孔、三孔法，本文不作赘述。

经剑突下入路系Suda等首次报道于临床，对于经剑突下入路及侧胸入路的临床对照研究尚不多，本课题组Meta分析显示，经剑突下入路（SPT）与侧胸入路（VAT）手术方式相比，对于手术时间、术中出血量、术后引流量及术后引流管留置天数，疼痛评分、术后住院时间上有较为明显的优势，在胸腺瘤的手术治疗中，瘤体的完整切除及周围脂肪廓清是标准的手术方式，经侧胸入路由于解剖位置的不便，对于脂肪、神经及血管的暴露存在先天性的不足，经剑突下入路相较于侧胸入路，达到了正中胸骨劈开的手术视野，更符合理想的手术方式，能较完整的暴露无名静脉、双侧迷走神经，腔镜下手术视野的暴露甚至较正中开胸更有优势，对于双侧心膈角处的脂肪暴露及切除更为方便，并且避免了肋间神经的损失，更有利于缓解术后疼痛，促进病人术后咳嗽排痰，减少并发症及住院时间。然而，经剑突下入路胸腔镜手术自下而上的手术视野，器械的干扰等增加了手术的复杂性，临床开展尚需要一定的学习曲线，需要单孔胸腔镜手术经验丰富的胸外科医生操作，必要时还需要特定的手术器械，如胸骨拉钩或其他胸骨抬高装置等。

本研究尚存在一定局限性，由于开展或发表的类似研究尚不多，且多为临床对照研究，缺乏大中心的RCT试验，且可能由于剑突下胸腔镜手术作为近年来新开展的手术方式，手术医师熟练程度不同，部分评价指标存在异质性，另外从发表文献中获取的如肿瘤分期、切除瘤体大小、术后并发症等数据有限。纳入文献中虽有关于切除瘤体及脂肪数据，但其测量数据分别为重量及大小，无法纳入分析，另关于术后并发症的发生的报道也各有所异，结合纳入文献及本课题组搜集相关报道，经剑突下胸腔镜胸腺切除术在手术创伤、术后恢复有着较为明显的优势，可作为胸腺瘤切除的常规治疗手段。但由于肿瘤分期、切除瘤体大小、术后并发症等临床数据有限，对其他结局指标的研究尚未完成，仍需要多中心、大样本、设计良好、高质量的临床RCT试验支持，并进一步的Meta分析评价。