朱淑瑜，吴 强，严锦贤，陈宇清，石伟荣，吴志鹏

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）的主要替代疗法之一。随着腹膜透析技术的发展及推广，尿毒症PD患者呈逐年增长的趋势，生存率、技术存活率也逐年升高［1］，长期存活已逐渐成为可能。随着生物-心理-社会医学模式的转变，透析的目的不应仅限于延长患者的生存时间，还应该使患者拥有良好的生存质量（QOL）。然而近年来的数据显示尿毒症PD患者的生存质量并未得到明显的改善［2］。本研究采用随机双盲临床对照设计方法，探究转化丸对脾肾阳虚型尿毒症PD患者生存质量及中医症状积分的影响。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 慢性肾脏病（CKD）参照慢性肾脏病及透析的临床实践指南［3］：①肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无肾小球滤过率（GFR）下降，可表现为下面任何1条：a.病理学检查异常；b.肾损伤的指标，包括血、尿成分异常或影像学检查异常；②GFR＜60 ml／（min·1.73 m2）≥3个月，有或无肾脏损伤证据；CKD5期称为ESRD。慢性肾衰竭尿毒症期（尿毒症）大致相当于CKD5期，即GFR＜15 ml／（min·1.73 m2）［4］。

1.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］辨为脾肾阳虚证。主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软；次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。主症2项，次症1项，结合舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准 ①腹膜透析龄≥3个月；②年龄≥18周岁；③同意参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并严重疾病或活动性炎症：如严重肝病、恶性肿瘤、活动性结核、血液系统疾病、肺炎、腹膜透析相关性腹膜炎等；②联合血液透析者；③兼夹湿热证或风动证者。

1.5 一般资料 选取2019年7月—2021年6月在福建中医药大学附属第二人民医院医院肾内科就诊的尿毒症PD门诊及住院患者60例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。2组性别、年龄、透析龄、体质量、尿素清除指数（Kt）、标准化每周总肌酐清除率（总Ccr）比较均无统计学意义（P＜0.05），见表1。研究过程中，治疗组分别因“咽痛”“口苦”“失眠”共退出3例，对照组因“疗效差”共退出1例，共有56例完成研究。

表1 2组一般资料（±s）

表1 2组一般资料（±s）

组别治疗组对照组例数27 29男17 17女10 12年龄／岁48.07±10.96 47.10±8.68透析龄／月50.78±25.13 54.10±26.85体质量／kg 55.87±10.37 58.11±13.14 Kt／V 1.52±0.19 1.56±0.22总Ccr（L／周）49.58±7.86 48.54±8.69

2 方 法

2.1 治疗方法 2组均正常接受基础西药治疗，治疗方案参照《实用内科学》［5］慢性肾脏病章节内容，入组前需进行1个月的中药洗脱处理。

2.1.1 治疗组 服用转化丸（福建名老中医魏仲南经验方），由淡附片6 g，桂枝9 g，干姜9 g，生地黄15 g，姜黄9 g，赤芍15 g，丹参20 g，三七3 g，黄芪20 g，大黄12 g组成。以上各味按组方比例，于60℃干燥4 h后粉碎成细粉，过筛，混匀灭菌，细粉加水混料，于全自动制丸机制丸，抛光后80℃以下干燥8 h，即得。每次5 g，每日3次，疗程3个月。药物的原材料采购及制作均由福建中医药大学附属第二人民医院制剂室（医疗机构制剂许可证号闽20160008HZ）负责，下同。

2.1.2 对照组 服用安慰剂，由麦谷芽各半，干燥粉碎成细粉，加淀粉糊混料，于全自动制丸机压制成丸，焦糖染色，抛光后80℃以下干燥8 h，即得。每次5 g，每日3次，疗程3个月。

2.2 观察指标

2.2.1 生活质量评定 采用KDQOL-SFTM1.3量表，包括肾病与透析相关生活质量（KDAT）和一般健康相关生活质量（SF-36）两部分内容。其中KDTA包括11个领域43项，即症状与不适（SPL）12项、肾病对生活的影响（EKD）8项、肾病给生活带来的负担（BKD）4项、工作状况（WS）2项、认知功能（CF）3项、社交质量（QSI）3项、性功能（SexF）2项、睡眠状况（sleep）4项、社会支持（SoS）2项、透析工作人员的鼓励和支持（DSE）2项、患者满意度（PS）1项。SF-36包括9个领域36项，即体能（PF）10项、体力所致角色受限（RP）4项、情感所致角色受限（RE）3项、躯体疼痛（pain）2项、社会功能（SocF）2项、情感状况（EWB）5项、精力状况（Energ）4项、总体健康观念（GH）5项、主观总体健康评价（OHR）1项［6］。计分方式参照KDQOL-SFTM1.3量表规则，逐一将各项目的原始预编码数值转换为0～100范围内的数值（部分项目反向计分），再将同一领域中的项目进行平均得出最终得分，总分及各领域最终得分范围均为0～100分，分值越高，代表生活质量越好。

2.2.2 中医症状积分 采用《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］慢性肾功能衰竭症状分级量化表评定，根据症状的无、轻、中、重，主症分别计0、2、4、6分，次症分别计0、1、2、3分。

2.2.3 统计学方法 应用SPSS 25.0进行统计分析。计量资料属正态分布的以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验；等级资料采用秩和检验。

3 结 果

3.1 2组治疗前后KDQOL-SFTM1.3量表总分及各领域得分比较 见表2、表3。

表2 2组治疗前后KDQOL-SFTM1.3量表总分及KDTA各领域得分比较（±s） 分

表2 2组治疗前后KDQOL-SFTM1.3量表总分及KDTA各领域得分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1）P＜0.05。

组别治疗组对照组组别治疗组对照组例数27 29例数27 29时间治疗前治疗后治疗前治疗后时间治疗前治疗后治疗前治疗后总分61.72±23.76 65.57±27.28 59.49±18.72 61.11±24.21 KDTA 63.21±8.20 69.86±13.21 61.76±10.21 62.85±15.22 SPL 72.31±15.52 78.53±9.741）73.01±13.84 73.21±22.44 BKD 23.47±18.78 22.28±27.45 22.99±10.81 23.32±12.91 WS 46.48±22.13 45.56±19.38 47.23±18.37 45.38±19.88 CF 78.32±30.08 79.54±28.43 76.94±18.28 76.23±19.23 OSI 72.65±25.43 70.72±19.39 71.57±20.02 71.40±29.46 SexF 33.76±27.67 34.12±19.95 32.26±24.42 33.56±18.66 sleep 45.76±14.82 48.21±12.49 45.83±14.11 46.03±15.27 EKD 57.33±22.34 55.76±28.29 56.35±14.54 57.11±25.08 SoS 82.32±9.32 83.22±7.98 83.46±12.55 83.64±15.32 DSE 81.43±16.93 89.38±10.841）80.43±16.33 87.82±11.101）PS 55.76±26.47 63.05±19.531）56.60±20.28 60.47±17.531）

表3 2组治疗前后KDQOL-SFTM1.3量表SF-36各领域得分比较（±s） 分

表3 2组治疗前后KDQOL-SFTM1.3量表SF-36各领域得分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

组别治疗组对照组组别治疗组对照组例数27 29例数27 29时间治疗前治疗后治疗前治疗后时间治疗前治疗后治疗前治疗后SF-36 59.48±18.47 63.40±24.85 57.29±22.45 59.43±14.74 SocF 53.67±23.82 51.43±18.43 50.58±15.32 48.29±29.32 PF 65.43±15.57 71.90±12.921）2）64.83±14.02 66.28±12.54 EWB 73.45±39.21 72.18±46.89 72.47±48.08 74.17±37.83 RP 64.66±13.37 65.38±21.43 63.93±15.97 63.26±13.74 Energ 56.74±14.84 65.89±19.631）2）58.37±24.04 57.54±18.23 RE 60.83±13.95 62.14±16.78 61.43±15.44 62.53±13.74 GH 38.86±18.28 42.43±17.24 39.52±18.03 40.41±17.83 pain 72.74±16.89 78.92±13.841）2）73.95±15.35 72.43±14.87 OHR 42.10±21.92 45.73±29.83 44.89±17.93 45.63±22.61

3.2 2组中医症状积分比较 见表4、表5。

表4 2组治疗前后中医主症症状积分比较（±s） 分

表4 2组治疗前后中医主症症状积分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

气短懒言3.41±1.92 2.07±1.521）3.24±1.96 3.03±1.90组别治疗组例数27对照组29时间治疗前治疗后治疗前治疗后总积分19.85±8.79 12.89±5.231）2）18.41±8.44 17.79±8.061）畏寒肢冷4.30±1.64 2.59±0.931）2）3.66±1.70 3.52±1.57倦怠乏力3.78±1.50 2.22±0.851）2）3.45±1.99 3.03±1.821）食少纳呆2.37±1.67 2.07±1.30 2.55±1.84 2.62±1.86腰膝酸软2.59±1.99 2.00±1.471）2.62±1.86 2.62±1.86

表5 2组治疗前后中医次症症状积分比较（±s） 分

表5 2组治疗前后中医次症症状积分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

口淡不渴0.67±0.83 0.37±0.561）2）0.86±0.79 0.86±0.74组别治疗组例数27对照组29时间治疗前治疗后治疗前治疗后腰部冷痛2.59±1.99 2.00±1.471）0.65±0.85 0.72±0.88脘腹胀满0.78±0.70 0.74±0.67 0.83±0.85 0.79±0.86大便不实0.78±0.70 0.30±0.471）2）0.55±0.57 0.66±0.55

4 讨 论

本研究结果显示：KDQOL-SFTM1.3量表总分偏低，提示脾肾阳虚型的尿毒症PD患者的整体生存质量并不容乐观。从KDTA各领域得分分析，肾病给患者的生活带来极为沉重的负担（BKD），也对患者性功能（SexF）及睡眠（sleep）造成严重的影响；而SoS、DSE分值最高说明患者能从家庭和朋友得到足够的帮助和支持，也能从医务人员获得很多的鼓励，认知功能（CF）所受影响也较小。SF-36各领域得分分析，疾病让患者对自己的健康状况（GH、OHR）十分悲观，且社会功能（SocF）受到较严重的影响，而在情感（EWB）、疼痛（pain）、体能（RF）等方面影响相对较小。上述结果与马祖等［7］的研究基本相似，其中睡眠和性功能领域问题尤为突出，这提示我们更需要关注患者的上述症状。但笔者认为：相较而言，睡眠障碍对患者生活的影响更为严重，改善患者的睡眠质量可能更为迫切。

本研究结果还显示：转化丸能明显提高脾肾阳虚型尿毒症PD患者KDTA的SPL以及SF-36的PF、pain、Energ 4个领域的得分，这些领域多与患者的自觉症状有关；转化丸能显著降低脾肾阳虚型尿毒症PD患者的中医症状积分，尤其是畏寒肢冷、倦怠乏力、腰部冷痛、大便不实、口淡不渴等症状，疗效较佳，且上述症状与SPL、PF、P ain、Energ领域有一定的交叉重合。综上可以明确转化丸可以有效改善脾肾阳虚型尿毒症PD患者的临床症状，减轻其身体痛苦。但转化丸未明显提高患者的KDQOLSFTM1.3量表总分以及KDTA、SF-36两部分的总分，提示转化丸并不能显著提高患者的整体生存质量，这一方面可能与本研究治疗观察时限偏短，未能充分发挥转化丸的疗效有关；另一方面也因为KDQOLSFTM1.3量表中，患者的主观心理活动及家庭社会环境的影响因素占了很大的比重，上述领域并非单纯药物所能有效干预，从而限制了转化丸的疗效表达。但这不能否定转化丸对患者生存在质量的积极影响，尿毒症PD患者生存质量的全面提高，可能有赖于医疗机构、患者家庭、社会及政府共同努力方能有效实现。

本研究结果还发现：本研究同时提高了2组DSE、PS得分，但2组比较没有明显差异，说明两项得分提高的原因独立于药物干预之外。这可能是研究过程中，更严格的管理和更频繁的互动进一步促进了医患和谐，从而提高了患者满意度，许雅婷等［8］亦持类似观点。安慰剂也能降低患者的中医症状总分及倦怠乏力的得分，这可能是安慰剂的暗示作用也一定程度上改善患者个别症状的结果［9］。

转化丸是福建省名老中医魏仲南所创方剂。魏老认为，尿毒症PD患者多以脾肾两虚为本，久病阳气已亏，复因阴寒之性的腹透液长期留腹，盘踞中焦，阻碍一身阳气之运行温煦，阳气日渐亏虚，久则湿浊、邪毒、瘀血伤及腹膜之络。脾虚则湿无所制，肾虚则水无所主，阳虚则邪无所化，易转为阳虚寒凝的体质。我们早期的文献研究也发现脾肾阳虚是尿毒症PD患者最常见的证型［10］。

转化丸化裁自张仲景的真武汤及升降散［11］。方中附子为君，臣以干姜、桂枝，三药大辛大热，功专温阳散寒，以制阴寒之体质；姜黄、大黄降阴中之浊阴之品，以泻郁滞之浊毒，兼行气血，亦为臣药；赤芍、丹参、三七、黄芪益气活血，以助姜黄、大黄活血之功，共为佐药；生地黄甘寒滋补之品，一制附姜桂之燥烈，二使行血而不耗血。全方共奏温阳化气、活血化瘀之功。但本方性偏温燥，故并不适合于单纯气虚、兼夹湿热证或风动证者，禁用于阴虚火旺患者。本研究过程中，治疗组退出病例也皆因为出现“咽痛、口苦、失眠”等热症，故有必要继续优化转化丸药物配伍及药丸的制作工艺，降低其燥热之性，以进一步提高其适用性，造福更多患者。