杨耀闾，冉俊宁，胡慧玲，张师瑾，刘建和

（1.湖南中医药大学第一中医临床学院，湖南 长沙410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007）

清代名医黄元御精研医术，正本求源，主要学术思想是崇土扶阳、土枢四象、一气周流。黄氏精研《素问》《灵枢》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作，阐发四圣微旨，编撰医书十余本，其中《长沙药解》诠释《伤寒论》《金匮要略》二书中所用的162种药物，以药系方，阐述药物的机理。黄元御的用药思想继承于张仲景［1］，对现代中药临床应用有指导性作用。

心悸的病名首见于张仲景的《伤寒杂病论》，亦称之为“惊悸”“心下悸”“心动悸”等，现代医学中各种原因引起的心律失常均属“心悸”范畴［2］。历代医家对心悸论述颇多：刘完素以“凡五志所伤皆热也”认识惊悸；朱震亨以“百病中多有兼痰者”论述惊悸征忡。黄元御在《四圣心源·神惊》等篇中论述：心肾不交，胆胃升降失司，肝木郁滞，相火、心火上炎是心悸的主要病因病机。《长沙药解》中治疗心悸的中药仍被广泛应用于临床中，本文基于《长沙药解》探析黄元御治疗心悸四法，以期对临床治疗心悸提供借鉴。

1 治疗心悸中药的性味、归经和功能

从表1可看出，《长沙药解》治疗心悸采用四种治法：开郁化浊、清热泻火、培土泻水、镇心敛神。其中开郁化浊法有3味药，清热泻火法有2味药，培土制水法有1味药，镇心敛神法有4味药。排在前三的中药归经是少阴经、太阴经、厥阴经，其中药数分别是6、4、4味，少阳经、阳明经、太阳经都是3味。表明心悸病位主要在心、胆，又与多脏腑相关联。治疗心悸中药的性味包括寒、温、辛、苦、甘、平、咸、涩等，其中苦寒清降心火，甘平补脾胃而调和四脏，辛温温升肾水，咸入肾，涩敛心神。五脏相安，则气血运行调和，此与黄元御一气周流思想相吻合。

表1 《长沙药解》中治疗心悸中药性味、归经及功能

2 治法四则

2.1 开郁化浊 清·段玉裁《说文解字注》曰：“郁者，积也。”《素问·六元正纪大论》中提出五郁论，并阐述其相应治法：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。张介宾在《景岳全书·郁证》云：“凡诸郁滞，如气、血、食、痰、风、湿、寒、热，或表或里，或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁。”历代医家对郁证病因总结为外感、内伤以及病理产物。郁者，究其本质皆是凝滞而不通、积聚也，故需开之、化之。开为开散外感表邪与内伤气滞，化即化痰饮、瘀血、食积等有形之物。郁则血脉不畅，心主血脉，心郁则气血运行失司进而产生心悸；郁则经络不通，肝郁则气滞不行，气机升降失司进而出现心中悸动不安；郁则化火扰动心神，脾郁则枢机不利气上冲而心悸。开郁化浊则血脉通畅，气机升降相宜，则心安神定。《长沙药解》云：“惊原于魂气之虚飘，悸原于经气之阻碍。半夏降胃逆而驱浊阴，麻黄开堙郁而通络路也”“凡气冲心悸之证，皆缘水旺土虚，风木郁动之故”。桂枝疏肝脾之郁，使其经气畅达，则悸安而冲退矣。半夏化饮、麻黄宣肺开郁，在半夏麻黄丸中治疗心悸，桂枝在桂枝甘草汤、茯苓甘草汤中皆体现桂枝宁心定悸之功。其中半夏治疗心悸用其降逆化痰、开郁宁悸之功，主要针对病位在脾胃的病理产物痰饮；麻黄有散寒通滞之功，可用于寒湿痹阻经络、阴疽痰核之证，可解外感，主要针对病位在肌表的病理产物如气滞、痰饮；桂枝助阳化气，温通经脉，多用于阳虚不运的郁证，其可走表又可走里，可解表又可温化病理产物痰饮。半夏、麻黄、桂枝三者针对心悸郁证类型各不相同，但郁证本质皆是痰饮、瘀血、气滞等导致经络不通，影响气机运行。故郁证需开郁以通滞，化浊而驱邪，而此三味药均能开郁化浊以安悸。现代药理研究显示：半夏有抗心律失常作用［3］；麻黄汤对缓解慢型心律失常有较好的治疗作用［4］；桂枝能增强冠脉血流量，改善冠脉循环，增加心脉营养血流量，故现代广泛应用于治疗冠心病、心律失常、风心病等心血管疾病［5-7］。

2.2 清热泻火 火为阳邪，其性炎上，易扰心神。木郁而生相火，肝左升太过继而扰心出现心悸；君火宜降，肾水宜升，若脾土升降失司，肺金不能降敛，则君火不能下行温煦肾脏，反而扰心而心悸。故宜降君火，清相火。芍药清相火而安心神，《长沙药解》云：“芍药入肝家而清风，走胆腑而泻热，善调心中烦悸。”张锡纯在《医学衷中参西录》中论述芍药“为其味酸而兼苦，且又性凉，又善泻肝胆之热”。麦冬甘、微凉，益胃生津，润肺，清心，即降君火而安悸。《长沙药解》云：“麦门冬清金润燥……降心火而安悸。”《本草汇言》［8］云：“麦门冬，清心润肺之药也。主心气不足，惊悸怔忡。”在炙甘草汤中亦取麦冬清心火宁心悸。现代药理研究显示：芍药中芍药苷对心血管疾病有较好的改善作用［9］；麦冬总皂苷可预防和对抗心律失常，小剂量硫酸镁同麦冬同用可预防心梗后心律失常［10］。

2.3 培土制水 培土制水是补脾土以制约水湿停聚的治法［11］。黄元御认为土湿则升降失司，脾胃不能运转，脾气下陷则清阳不升，肝木则不能上达，从而引发心悸。故需利水培土，使清阳之气升达而心主得安。《神农本草经》中记载茯苓可以利小便，治疗惊邪、恐悸。张锡纯言茯苓能泻心下之水饮，除惊悸。《金匮要略》中凡出现悸动者，均用茯苓治之，可见茯苓宁心止悸的功效卓著［12］。黄元御论述茯苓“利水燥土，泻饮消痰，善安悸动”。茯苓泻水而燥土，土燥则木升，气机升降相宜而心安。《金匮要略》小半夏加茯苓汤中半夏降逆开郁，茯苓利水化饮治疗“目眩悸”。有研究显示茯苓多糖可改善心肌肥厚大鼠的血流动力学，增强心肌收缩功能，改善心肌舒张功能和增加心肌肥厚大鼠的心输出量［13］。

2.4 镇心敛神 镇心敛神为治疗心神不宁，神魂不安之法。《黄帝内经》云：“神既以心为舍宇……怔忡之疾作焉……用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄。”《长沙药解》中论述“朱砂善安神魂，能止惊悸；铅丹降摄神魂，镇安惊悸；牡蛎敛心神而止惊；龙骨敛神魂而定惊悸”。朱砂甘寒质重，既能重镇安神，又因性寒可辅以清泻心火，应用于朱砂安神丸中可用来治疗心悸。铅丹沉重降敛，宁神魂而安惊悸；龙骨、牡蛎二药为矿物质药物，质重沉降，又可研磨成细小颗粒，有收涩之效，可重镇安神，又可收敛心神而定惊悸。此三药合用于柴胡加龙骨牡蛎汤中，应用于心悸的治疗。朱砂、铅丹二药有毒，应用需严格把握剂量，现在应用相对比较少。龙骨、牡蛎的应用相对较多，二者配伍在桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心律失常，疗效好且安全［14］。

3 讨 论

黄元御在《四圣心源》中探讨了心悸的病因病机，认为中气虚弱，致心火上炎而心悸不宁；胆胃不降，则君火不降，心火旺而肾水寒，心肾不交故惊悸；肝木郁滞，相火上炎，则心神不安；阳明不降，心火、肺金浮升，神飘而心中悸动不安。《长沙药解》中用半夏降胃气，桂枝疏肝气，麻黄通肺络而宣肺，三者兼开郁化浊，使气机升降相宜而宁心。心为阳中之阳，肝为刚脏，皆易致火热扰神，故用芍药泻肝清火，麦冬清心润肺。茯苓健脾利湿，伍镇心敛神药以降心火而暖水，则神安而不摇。总之治疗心悸四法为开郁化浊、清热泻火、培土制水、镇心敛神。

黄元御治疗心悸四法各有特色，针对不同病因病机需选择不同治法以及方药，在临床运用时需灵活合用四法。治疗心悸的经典名方小半夏加茯苓汤中半夏、茯苓同用；炙甘草汤中桂枝、麦冬同用；柴胡加龙骨牡蛎汤中龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、半夏同用，皆因临床病症复杂，需多法同用。土燥木生，木火金水循环周流。土湿木郁，则清阳不升，心中悸动，则需培土制水，开郁宁心，故茯苓、桂枝等可配伍使用，如茯苓甘草汤；肝气逆冲，郁结胸中，相火升炎，上扰心神而胸满烦惊，可应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，其中桂枝、半夏疏肝开郁降逆，龙骨、牡蛎、铅丹镇心敛神。通过《长沙药解》中治疗心悸中药的归纳，明晰心悸治疗法则，为心悸临床用药提供辨证论治依据。