唐杨 陈姣

患者男性,34岁,因“反复胸闷、胸痛3 天,加重5 h”入院。5 h前,患者于活动后出现胸闷、胸痛加重,伴恶心、头晕,症状持续无法缓解。患者既往有高血压病史,体型肥胖。入院后急查心电图(图1):Ⅱ导联J点抬高约0.05 m V,Ⅲ、a VF导联J点抬高约0.1 m V,I导联J点下移约0.05 m V,a VL、V5、V6导联J点下移约0.1 m V。较2 h前外院心电图无明显动态改变,遂急查心肌标志物。2 h后检验结果回示:超敏肌钙蛋白I:0.972 ng/ml,肌酸激 酶MB 同 工 酶:6.4 ng/ml,肌 红 蛋 白:836.7 ng/ml,均显著高于正常标准。复查心电图(图2):Ⅱ、Ⅲ、a VF 导联抬高的ST 段回落,T 波振幅较前降低。结合患者症状及心肌标志物结果,考虑急性下壁心肌梗死,予急诊行经皮冠状动脉(简称冠脉)介入治疗术。术中冠脉造影(图3 A)示右冠脉中远段99%次全闭塞病变(箭头示),使用药物球囊处理(图3B),图3C 示处理后右冠脉血流恢复。术后患者胸痛症状消失,第1 天心电图(图4):Ⅱ、Ⅲ、a VF导联T 波倒置。

图1 入院心电图

图2 入院2 h心电图

图3 冠脉造影影像

图4 PCI术后第1天心电图

讨论 目前急性心肌梗死的国际诊断标准为“1＋1”模式,心电图判断下壁ST 段异常抬高的标椎为:至少两个导联上新出现J点抬高≥0.1 m V[1]。患者入院时心电图示下壁导联抬高处于临界水平,且较2 h前外院心电图无明显动态改变,加之患者为青壮年,发生心肌梗死几率偏小,此时不会首先怀疑为心肌梗死。

2 h后复查心电图示下壁导联抬高的ST 段回落,T 波振幅较前降低,同时心肌标志物明显升高,应考虑为心电图假性正常化,是心肌缺血进一步加重的表现[2]。冠脉造影证实右冠闭塞,再次回顾心电图(图1)可见:STⅢ抬高大于STⅡ,STaVL压低大于STⅠ,此表现实为右冠闭塞的早期敏感心电图指标[3]。……