莫斌峰 张澎湃 王群山 李毅刚

患者女性,62 岁,因阵发性心悸30 年,再发半年就诊。该患者阵发性心悸病史30年,呈现典型的突发突止,3年前就诊于本院,心电图示A 型预激综合征,行电生理检查诊断为左前侧壁显性旁道介导的顺向型房室折返性心动过速(o AVRT)。该病例的消融过程非常困难,通过穿间隔途径和主动脉逆行途径反复多次消融,花费5 h最终成功消融,显性预激消失,心动过速不能诱发。术后患者无心悸发作持续两年半,半年前患者再次出现阵发性心悸,症状同前,未记录到心动过速心电图。

本次入院心电图示窦性心律,未见显性预激。完善术前检查后行电生理检查。常规放置冠状窦(CS)导管,希氏束(His)导管和右室心尖部(RVA)导管。基础节律为窦性心律,周期880 ms,AH 间期96 ms,HV 间期52 ms,QRS波时限80 ms。经CS导管远端快速起搏心房未见显性预激及HV 间期减小。RVA 导管行心室320 ms S1S1刺激可见心房1∶1逆传,心房逆传激动顺序呈中心型,即His导管的A波领先,且CS导管的心房激动从近端向远端传导(图1A)。心室S1S2刺激心房呈轻度递减传导。心房S1S2程序刺激未见AH 跳跃,可见单个心房回波,心房回波激动顺序与心室起搏时逆传心房激动顺序一致。应用异丙肾上腺素后,RVA S1S1刺激诱发出稳定的长RP心动过速。心动过速周期310 ms,间隔部VA 间期142 ms,HV 间期与窦性心律一致,心动过速时心房激动顺序呈中心型(图1B)。

图1 心室刺激(A)与心动过速(B)时的心内电图

这种窄QRS波、心房激动顺序呈中心型的长RP 心动过速需鉴别不典型的房室结折返性心动过速(AVNRT)、房性心动过速(AT)和o AVRT。……