李月 孙绒 陶四明

经锁骨下静脉途径植入起搏器导线操作简单、成功率高,但易引起“锁骨下挤压综合征”,电极导线磨损、断裂,气/血胸等严重并发症,而腋静脉途径可明显减少这些并发症的发生[1]。有研究表明,在多变量分析中,与锁骨下穿刺相比,腋静脉穿刺导线并发症发生率的相对风险降低了49%[2]。由于腋静脉穿刺的独特优势,逐渐得到电生理专家的青睐。由于腋静脉解剖结构及体表缺乏明显定位标志,目前临床应用的腋静脉穿刺方法多种多样,总结其发展历程或文献报道,大致包括以下几种方法:体表解剖定位法(盲穿法),X线透视下骨性标志法,造影引导法,超声引导法等。由于盲穿法操作简便,不需要其他辅助设备协助,可减少X 线摄入、造影剂过敏及肾损伤等风险,是目前腋静脉穿刺的主要发展方向。笔者重点介绍常见由影像引导到盲法穿刺演变过程及相关方法学细节。

1 影像引导法

1.1 体表解剖定位法 1987年Nichalls[3]通过尸体解剖找到可靠的体表标志后最先报道了腋静脉途径作为静脉穿刺进入较大中心静脉的一种可供选择的途径。1993 年Magney等[4]基于体表解剖标志,以胸骨角中心与肩胛骨喙突连线B线的中外1/3 D 点作为进针点,针尖指向胸锁关节与肩锁关节连线A 线的中内1/3点(C点),与皮肤成30°～45°穿刺进针,用拇指向下按压1～2 cm 以保护锁骨下肌肉和肋间韧带(图1)。此方法可避免锁骨下挤压综合征,但体表定位复杂,难以掌握。

图1 Magney体表定位法[4]

1.2 造影引导法 1992年Higano等[5]首次报道通过静脉造影指导进针途径完成锁骨下和腋静脉穿刺。……