刘 佳，曾俊萍，林蓉蓉，王小中

1.江西省妇幼保健院检验科，江西南昌 330006；2.南昌大学第二附属医院检验科，江西南昌 330006

子宫内膜异位症(简称内异症)是指具备生长功能的子宫内膜样组织在子宫外存在并生长的一种妇科常见病，被广泛认为是一种慢性雌激素依赖性炎症性疾病，其病因和发病机制尚不清楚。近年来其发病率高，复发率在40%以上，呈年轻化趋势[1]。大多数内异症患者临床表现为反复性盆腔疼痛、剧烈痛经、性交困难和肛门坠痛，严重影响患者的生活质量[2-3]。40%～50%的内异症患者合并不孕，且呈进行性发展。随着疾病程度的加重、年龄的增加、不孕年限的延长，妊娠率显著下降。目前，诊断内异症的“金标准”为腹腔镜结合病理活检，既能明确诊断，又能够通过电凝、消融或切除等方式治疗异位病灶。但这种方法的风险多，包括麻醉、静脉血栓栓塞、出血、感染、粘连形成、周围结构损伤、内异症复发、术后卵巢储备功能降低等。且由于病灶微小或直视下未见典型病灶而存在漏诊等情况。糖类抗原125(CA125)作为内异症的一种无创性血清学标志物已被广泛研究。中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)与血小板/淋巴细胞比值(PLR)在全身炎性反应中增加。本研究旨在探讨血清CA125、NLR、PLR、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、纤维蛋白原(FIB)在内异症诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2020年8月于江西省妇幼保健院行腹腔镜或经腹手术且病理活检诊断为内异症的54例患者为观察组，平均年龄(33.85±6.53)岁。选取同期在江西省妇幼保健院进行健康体检，近3个月无感染性疾病史且经阴道B超和妇科检查排除内异症的55例患者为对照组，平均年龄(36.42±7.75)岁。2组研究对象年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：经组织病理学诊断为内异症，非妊娠期和产褥期的育龄妇女。排除标准：盆腔炎病史或其他系统的炎症病史，生殖系统或其他系统恶性肿瘤、子宫平滑肌瘤、子宫腺肌病、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、卵巢过度刺激综合征、高血压、糖尿病、肝肾功能异常、凝血功能紊乱，6个月内有激素治疗史及抗凝治疗史。

1.2方法 隔夜空腹10 h抽取肘静脉血5 mL，血常规应用日本Sysmex XN2000+SP10全自动血球分析仪检测，计算NLR、PLR。AT-Ⅲ与FIB采用沃芬医疗(北京)ACL TOP700全自动凝血分析仪检测，AT-Ⅲ参考值为83%～128%，FIB参考值为2.38～4.98 g/L。血清CA125采用美国雅培i2000全自动免疫分析仪检测,CA125参考值为0～35 U/mL。

2 结 果

2.1观察组与对照组血清CA125、AT-Ⅲ、FIB、NLR、PLR比较 观察组CA125水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组AT-Ⅲ水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。而2组FIB、NLR、PLR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组血清CA125、AT-Ⅲ、FIB、NLR、PLR比较

2.2二元Logistic回归分析 二元Logistic回归分析结果显示，CA125与FIB均显著影响内异症的发生(P<0.05)。其中，CA125为内异症的独立危险因素，CA125每增加一个单位，患病风险增加17.3%；FIB为内异症的保护因素，FIB每增加一个单位，患病风险降低70.1%。AT-Ⅲ、NLR、PLR均不能影响内异症的发生(P>0.05)。见图1。

2.3相关性分析 观察组患者FIB与NLR呈正相关(r=0.401,P=0.003),NLR与PLR呈正相关(r=0.432,P=0.001)。其余两两指标间无相关性(P>0.05)。

对照组FIB与PLR呈正相关(r=0.304,P=0.024),NLR与PLR呈正相关(r=0.423,P=0.001)。其余两两指标间无相关性(P>0.05)。

2.4血清CA125、AT-Ⅲ、FIB、NLR、PLR单独及联合检测在内异症诊断中的价值 在内异症诊断中，单独指标中仅CA125与AT-Ⅲ有显著的诊断价值(P<0.001，P=0.009)。CA125诊断内异症的曲线下面积(AUC)为0.874，灵敏度为72.2%，特异度为92.7%，临界值为18.93 IU/mL。AT-Ⅲ诊断内异症的AUC为0.645，灵敏度为46.3%，特异度为78.2%，临界值为103.50%。FIB、PLR、NLR无显著的诊断价值(P=0.066、0.663、0.894)。CA125与AT-Ⅲ联合诊断内异症的AUC最大(0.891),灵敏度为79.6%，特异度为92.7%，有显著的诊断价值(P<0.001)。见表2。

表2 CA125、AT-Ⅲ、FIB、NLR、PLR单独及联合检测对内异症的诊断价值

注：OR表示比值比。aP<0.05，bP<0.001。

3 讨 论

本研究结果表明，内异症患者血清CA125水平明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。二元Logistic回归分析显示，血清CA125水平为内异症的独立危险因素，提示血清CA125水平对是否患有内异症有显著影响。内异症患者CA125水平升高的原因尚不完全明确，可能的原因为：有活性的子宫内膜经血反流进入盆腹腔，种植于盆腹腔器官表面及腹膜表面，进一步增生、形成粘连，破坏腹膜屏障，并可刺激腹膜间皮细胞化生，产生较多的CA125[4]。同时，正常子宫内膜本身可分泌少量CA125，而异位子宫内膜有较强分泌CA125的功能，通常是在位子宫内膜分泌量的2～4倍。正常情况下，腹膜屏障只允许少量CA125抗原自腹膜腔进入血液循环，内异症患者由于内异病灶种植部位腹膜被损伤，导致大量CA125抗原进入血液循环，而使血清CA125水平上升。

本研究结果显示，血清CA125在内异症诊断中的临界值为18.93 IU/mL，而DING等[5]研究指出，血清CA125在内异症诊断中临界值为30.75 IU/mL。两者差异显著的原因可能为DING等的研究对象是Ⅲ～Ⅳ期内异症患者，而本研究未对内异症患者进行分期。徐福霞等[6]研究报道，内异症患者血清CA125水平随内异症的分期进展而增高，血清CA125水平对早期内异症的诊断价值不高，而对Ⅲ～Ⅳ期内异症患者具有较好的诊断效能。一项荟萃分析研究表明，血清CA125在诊断Ⅲ～Ⅳ期内异症方面优于早期的内异症[7]。血清CA125水平对早期内异症的灵敏度欠佳，因而在内异症的诊断和治疗上，需寻找新的检测指标，以提高内异症早期诊断阳性率。

内异症患者腹腔液CA125水平明显高于血清CA125水平，且随内异症的分期进展而增高。因此，对内异症患者来说，腹腔液CA125比血清CA125更有诊断价值[6]。血清CA125可能仅代表局部CA125扩散入血液循环的程度，而腹腔液作为异位内膜生存的重要环境直接接触病灶，CA125可由病灶直接释放进入腹腔液，检测腹腔液CA125水平更能直接反映内异症的严重程度。提示今后的研究可以用内异症患者腹腔液CA125检测代替血清CA125以提高诊断的准确度。

李孟慧等[8]研究显示，年龄对内异症患者血清CA125水平有显著影响,血清CA125水平随年龄的增加而降低，特别是年龄>40岁的内异症患者血清CA125水平明显降低。可能的原因是随着年龄增加，异位内膜活性降低，CA125产生及分泌减少。特别是40岁以后，随着卵巢功能下降，血清CA125水平明显降低。绝经后内异症患者，由于病变的卵巢大多呈萎缩状态或病灶陈旧，产生CA125能力下降，血清CA125水平通常正常或不高[4]。提示研究对象的选取应考虑年龄因素，选取40岁以内的育龄妇女为佳。同时，对于内异症的诊治，也应注意结合个体特点，特别是年龄及临床特点。

KAFALI等[9]研究表明，月经期间血清CA125水平高于其他时间,差异有统计学意义(P<0.05)，这2个测量点血清CA125水平的差异在内异症患者中更明显。提示评估月经周期血清CA125水平的变化可能有助于诊断内异症，但尚需要在更大的前瞻性研究中进一步验证。 内异症患者月经期间血清CA125水平急剧升高的机制尚不明确，可能是月经期间腹膜植入物的崩解导致局部炎性反应和腹膜的刺激，这反过来可能导致脱落进入血液循环的CA125增加。

部分研究显示，内异症患者NLR显著升高[10-11]，另有研究指出，尤其是对血清CA125阴性的内异症患者，NLR对诊断Ⅲ～Ⅳ期内异症有较大价值[12]。陶群等[13]研究发现,内异症患者NLR显著升高，但在不同分期的内异症亚组差异无统计学意义(P>0.05)，表明NLR在早期内异症诊断中明显优于CA125，但对内异症严重程度的评估及监测可能不敏感 。KIM等[14]研究指出,NLR与内异症严重程度无关。内异症患者NLR升高可能与免疫及炎性反应变化、外周血淋巴细胞减少、子宫内膜细胞识别和抗体生成有关。在血液循环中,中性粒细胞分泌大量血管源性因子及血管生成因子,后者被认为在疾病发展中起重要作用[15]。本研究结果显示,观察组与对照组NLR与PLR差异无统计学意义(P>0.05)，与YAVUZCAN等[16]研究结果一致。

本研究结果显示,内异症患者AT-Ⅲ明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，而FIB差异无统计学意义(P>0.05)。AT-Ⅲ反映机体抗凝系统的功能，AT-Ⅲ明显降低提示内异症患者可能存在高凝状态，这与DING等[17]、WU等[18]研究结果一致。FIB是血栓形成的重要反应底物，参与血栓形成的关键步骤，FIB明显升高也提示内异症患者可能存在高凝状态；DING等[17]研究指出，内异症患者血清FIB明显升高且差异有统计学意义(P<0.05)；DING等[5]、WU等[18]的研究也表明，Ⅲ～Ⅳ期内异症患者FIB明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；林巧等[19]报道显示，Ⅳ期内异症患者FIB显著高于Ⅲ期患者，且差异有统计学意义(P<0.05)。提示内异症患者血清FIB水平升高，且随内异症的分期进展而增高。然而本研究结果显示，观察组与对照组FIB差异无统计学意义(P>0.05),原因可能为DING等[5]、WU等[18]的研究均选取Ⅲ～Ⅳ期内异症患者，而本研究未对内异症患者进行分期，可能本研究内异症患者中早期内异症占比较高，提示血清FIB水平可能对诊断Ⅲ～Ⅳ期内异症优于早期的内异症。除此之外，还可能与样本量的大小、检测试剂、仪器、方法学的差异有关。

DING等[5]研究表明，Ⅲ～Ⅳ期内异症患者血小板明显升高，凝血酶原时间、凝血酶时间明显缩短且差异均有统计学意义(P<0.05)，而活化部分凝血活酶时间差异无统计学意义(P>0.05)。凝血酶原时间是外源性凝血系统的筛选指标，活化部分凝血活酶时间是内源性凝血系统的筛选指标。外源性凝血系统的激活从组织因子(TF)的释放开始，正常情况下血管内无TF，而内异症患者的在位、异位内膜腺上皮细胞中TF的表达均显著升高[20]，TF的升高可能激活凝血因子Ⅶ而启动外源性凝血，导致凝血酶原时间缩短，而内源性凝血并未激活，故活化部分凝血活酶时间无明显变化。提示内异症患者的高凝状态可能只激活了外源性凝血系统。WU等[18]研究发现，Ⅲ～Ⅳ期内异症患者活化部分凝血活酶时间与凝血酶时间明显缩短且差异有统计学意义(P<0.05)，而凝血酶原时间与血小板差异无统计学意义(P>0.05)，与VIGANO等[21]研究结果一致。这种差异可能与患者的选择、疾病的严重程度、种族、样本量、实验条件等因素有关，也说明进一步研究是非常必要的。

VIGANO等[21]研究表明，活化部分凝血活酶时间是内异症的保护因素，活化部分凝血活酶时间每增加一个单位，患病风险降低73.3%。提示活化部分凝血活酶时间对是否患有内异症有显著的影响，具有显著的疾病预测价值，同时也印证内异症患者可能存在高凝状态。然而本研究中二元Logistics回归分析显示，FIB为内异症的保护因素，即随着血清FIB水平升高，内异症患病风险反而降低。这与内异症患者可能存在高凝状态的理论不符，这种差异可能与样本量大小、检测试剂、仪器、方法学的差异有关。

本研究结果显示，观察组患者FIB与NLR呈正相关,NLR与PLR呈正相关(P<0.05)，对照组FIB与PLR呈正相关,NLR与PLR呈正相关(P<0.05)。DING等[5]研究表明，FIB与C反应蛋白、NLR、PLR、血小板呈正相关，血小板与C反应蛋白呈正相关。FIB与血小板均为凝血指标，C反应蛋白、NLR与PLR均为炎症指标，凝血指标与炎症指标呈正相关提示两者间存在密切的关联。作为凝血因子Ⅰ的FIB也被认为是急性时相反应蛋白，在感染或炎症相关的疾病中FIB水平增高明显。

凝血和炎症是2个相互影响的人体防御机制，炎性反应可激活凝血级联反应，而凝血反过来也可调节炎性反应过程。炎症主要通过3种机制激活凝血，最核心的特征是细胞因子诱导组织因子TF表达。细胞因子主要是白细胞介素(IL)-6，阻断IL-6完全阻断内毒素血症中凝血酶的形成。其他诱导TF表达的细胞因子包括IL-1和IL-12[22]。另外，肿瘤坏死因子α(TNF-α)也会刺激TF的表达。炎症过程中内皮细胞间连接的完整性的丧失暴露了大量血管外膜层的TF，更重要的是，炎症上调了内皮细胞、单核细胞/巨噬细胞和树突状细胞中TF的合成。TF是凝血反应的始动因子，激活外源性凝血途径。另外2个主要机制是炎症诱导的蛋白C系统降调节和抑制纤溶。促炎细胞因子刺激内皮细胞分泌纤溶酶原激活物抑制物，从而抑制循环内纤维蛋白的去除。炎症也受凝血酶/纤维蛋白通路的成分调节。TF/FⅦa复合物、TF/FⅦa/FⅩa复合物、FⅩa单独、凝血酶和纤维蛋白都影响炎症细胞的反应[23]。

本研究结果显示，在内异症的诊断中，FIB、NLR与PLR没有显著的诊断价值，不能辅助CA125用于诊断内异症，这与YANG等[24]报道的结果相符。本研究的炎症与凝血指标中，AT-Ⅲ的最佳诊断界值为103.50%。CA125与AT-Ⅲ联合检测诊断内异症的AUC高于CA125单独检测，且联合检测可提高诊断的灵敏度至79.6%。因此，AT-Ⅲ可辅助CA125提高内异症诊断的灵敏度。

本研究的局限性为没有对内异症患者进行分期，只设一组体检健康对照组，缺乏其他卵巢良性囊肿对照，未分别检测月经周期不同时段血清CA125水平。