周 允，魏利龙，韩呈武，曹永彤

中日友好医院检验科，北京 100029

胱抑素C是一个相对分子质量为13.3×103的非糖基化低分子蛋白质，作为蛋白酶抑制剂参与细胞内的蛋白质分解代谢[1]。与肌酐不同，胱抑素C几乎由所有有核细胞产生且生成速率恒定，可经肾小球自由过滤，并在近端肾小管细胞中几乎完全被重吸收和分解[2]。在儿童中，肌肉含量随年龄增长变化迅速，血清肌酐基线水平也会随之变化[3]，而胱抑素C的血清水平不受个体肌肉含量的影响，其诊断特异度和灵敏度均优于血清肌酐，具备成为评价儿童肾功能血清标志物的潜质。在儿科临床实践中，医院多采用基于成人数据建立的参考区间，也有部分机构结合当地患者数据自行建立儿童的参考区间；但现有文献中关于儿童血清胱抑素C参考区间与性别、年龄的关系尚存争议[4-6]。本研究采用颗粒增强免疫比浊法对北京地区的3 451例不同年龄段儿童进行血清胱抑素C水平检测，并初步建立各年龄段儿童血清胱抑素C的参考区间，为儿科的临床诊疗实践提供重要依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2019年7月至2020年6月在本院产科出生的新生儿和儿科体检的健康儿童4 142例，筛选后最终入组3 451例为研究对象，年龄0～18岁；其中年龄<1月龄组802例(男451例，女351例)，1～3月龄组283例(男130例，女153例)，>3～12月龄组355例(男221例，女134例)，>1～18岁2 011例(男1 024例，女987例)。新生儿要求入组者均为足月儿，出生评分8分以上。各组均排除有感染性疾病，肝、肾、心、肺等脏器疾病及糖尿病者，血清尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶等常规实验室检查结果在正常范围。本研究开展前已获本院伦理委员会审核批准。

1.2仪器与试剂 仪器为美国贝克曼AU5800全自动生化分析仪，胱抑素C为国产颗粒增强免疫比浊法检测试剂盒，室内质控品高、低两个水平为实验室严格按照质量体系文件要求使用患者新鲜血清自制。

1.3方法

1.3.1标本采集 依据《临床化学检验血液标本的收集与处理》WS/T 225—2016[7]规定于清晨空腹采集静脉血，一般儿童通过肘静脉采血，新生儿和婴幼儿肘静脉难以采血时可选用颈静脉或股静脉采血，采集3 mL于含隔离胶的黄帽真空采血管，1 h内离心(1 000×g、5 min)分离血清上机测试，所有检测于5 h内完成。

1.3.2检测系统要求 依据2019《临床化学定量检验程序性能验证指南》：CNAS-GL037[8]要求对实验室胱抑素C检测系统进行性能评价，结果显示正确度(室间质评物质检测结果与靶值平均偏倚低于5%)、精密度[室内变异系数(CV)低值水平3.1%、高值水平2.2%]、线性范围(0.19～8.10 mg/L)、可报告范围(0.19～64.76 mg/L)等均符合临床检测需求。实验期间参加北京卫生健康委员会临检中心胱抑素C室间质评计划，成绩合格。依据室间质评胱抑素C总误差的20%进行室内质量控制，本年度内高、低水平室内质控(高、低水平靶值分别为2.67、1.04 mg/L)月平均CV分别为4.59%和4.77%，在允许范围(1/3总误差)内；每日检测标本前进行高、低两个水平质控检测，质控在控方可进行实验，之后每300次测试后加做一次质控。

2 结 果

2.1血清胱抑素C在0～18岁儿童中随年龄的变化趋势 为明确血清胱抑素C水平随年龄变化的具体规律，本研究暂将研究人群依据年龄不同进一步细化分组，即新生儿组(<1 月龄)、婴儿组(1～3月龄、>3～6月龄及>6～12月龄)和>1～18岁组，共计21个小组；后续依据统计分析结果将无差异各组进行合并，确定最终分组。通过各小组间比较发现，新生儿和婴儿时期血清胱抑素C水平较高。如图1所示，新生儿血清胱抑素C水平最高，随后几个月内迅速下降，此下降过程将持续到12月龄，总体下降幅度接近50%。1岁以后，血清胱抑素C水平逐步达到稳定水平，1岁以上各年龄组间比较，差异无统计学意义(F=1.177，P=0.279)，直至成年。

注：盒形图上下限分别代表第25和75百分位，水平中线代表中位数，盒的两侧的须延伸范围即为该组数据的95%分布区间。m表示月龄，y表示岁。

2.2血清胱抑素C在0～18岁儿童中与性别的关系 将差异无统计学意义的各组进行合并，最终精简为4个分组：<1月龄组、1～3月龄组、>3～12月龄组、>1～18岁组。单因素方差分析显示，血清胱抑素C水平在4组间差异均有统计学意义(F=2 469.594，P<0.001)。为进一步明确性别对参考区间的影响，采用t检验对各分组内血清胱抑素C在男、女间差异进行统计学分析。结果显示，<1月龄组和1～3月龄组男、女间比较，差异无统计学意义(t=0.215，P=0.830；t=0.140，P=0.889)，而>3～12月龄组和>1～18岁组男、女间比较，差异均有统计学意义(t=-3.150，P=0.002；t=4.335，P<0.001)。见表1。

表1 0～18岁儿童中各组血清胱抑素C水平

表2 0～18岁儿童中血清胱抑素C的参考区间(mg/L)

3 讨 论

本研究通过对3 451例入组的儿童血清胱抑素C的检测和分析，建立了从出生到成年各时期的胱抑素C参考区间，并详细分析了儿童各时期血清胱抑素C随年龄变化情况和性别间的差异。首先，本研究明确了儿童血清胱抑素C水平变化与性别和年龄均密切相关，建立参考区间时需要区分亚组；其次，通过详细的分组设计(21个年龄组及各年龄组内性别亚组)，发现并非每个年龄组间差异均有统计学意义，也并非每个年龄组内两性别间差异均有统计学意义，基于此本研究将儿童分组简化为4个组，以便临床应用；最后，本研究还确保了包含婴幼儿在内的各分组样本量充足，增加初步建立的参考区间的可信度。

有研究表明，血清胱抑素C的水平与性别和年龄无关，而另一些研究却持相反观点[10-12]。本研究显示，新生儿血清胱抑素水平C最高，随后随年龄增长而变化，出生后数月内迅速下降，1岁后达到稳定。由于胱抑素C不能通过胎盘屏障[13]，这一时期血清胱抑素C的变化或与出生后肾脏功能的逐渐成熟有关。此外，本研究发现1岁以后各时期儿童胱抑素C分布特点(正态或近似正态)虽然不同，但其在各年龄段人群参考区间差异不大，>1～18岁的人群可采用统一参考区间，且这一区间与成人数据十分接近，因此，临床应用中可以仅对1岁内新生儿和婴幼儿血清胱抑素C结果进行“特别”解读，1岁以上所有人群可以考虑采用相同参考区间，这也将利于此项目在临床应用中的推广。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究数据均来自本院就诊儿童，95%以上为汉族，抽样误差在所难免，虽然血清胱抑素C因民族、地域不同差异不大，但更加完善的参考区间尚需多中心研究方可确立。其次，有文献报道不同检测方法和检测系统间血清胱抑素C检测水平存在差异[14]，而本研究仅局限于“贝克曼系统+颗粒增强免疫比浊法”单一体系，多系统多方法间一致性尚待进一步验证。《国家卫健委临检中心2020年血清胱抑素C能力验证报告》显示，参加血清胱抑素C室间质评计划的实验室共1 466家，而试剂品牌却高达数十家，检测体系非常分散，检测结果的一致性也不理想，对同一标本检测结果差异最高可达28%。虽然早在2010年欧洲标准局(IRMM)就提出了以参考物质ERM-DA471作为血清胱抑素C检测标准化的依据[15]，大部分厂家也声明可溯源至ERM-DA471，但由于试剂生产工艺差异及溯源链传递中仍存在一些问题导致血清胱抑素C检测不一致的现状，可见其检测标准化的道路依然漫长。最后，血清胱抑素C也可能会受到肾脏以外因素的影响，如甲状腺功能亢进可导致血清胱抑素C水平升高，而甲状腺功能减退则相反[16]，吸烟、肥胖及炎症等[17-18]也会影响血清胱抑素C的水平，这些因素都会影响到实验结果，在下一步研究的实验设计中将对入组患者进行详细的问卷调查，以更完善地剔除不合格标本，尽可能减少这些因素对结果的影响。

总之，本研究给出了各年龄段儿童血清胱抑素C的参考区间及临床应用建议，这些结论尚需在临床实践中不断验证和完善。由于血清胱抑素C相较于传统标志物肌酐对肾损伤诊断有更高的特异度和灵敏度，且受肌肉含量和饮食影响较小，随着其在儿童中参考区间的建立与成熟，血清胱抑素C在儿童早期肾损伤和急性肾损伤诊断中的应用价值将逐步显现。