李 丹 胡燕芬 何敢想

（湖北中医药大学临床技能实训中心 湖北·武汉 430061）

近年来，随着社会的发展和医疗水平的提高，人们对医生的期望值也有所提高，因此，培养大量的优秀的医学人才是目前医学教育的重要目标。临床实践的能力是评价医学人才培养的主要指标，但是如何客观公正地去考核和评价医学生的临床能力也是目前医学教育中的一大难题。然而在以往的临床能力考核中，常常因为考试方法缺乏客观标准，所以使得考核结果常常无法准确的反映学生的真实能力。客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)自1975年由MR,Harden提出以来，在医学教育界一直受到广泛关注，被欧美等发达国评为客观可信的临床能力评价方式。OSCE考试在不同的国家和不同的医学学科得到课广泛的应用，我国在1991年便引进OSCE评价体系，但是对于中医学教育和考试中的应用还处于刚刚起步阶段。

OSCE考试常采用多站式的考核方式，由主考人或SP对考生进行评价，评价遍及认知、情感和精神运动三个领域，充分发挥了临床技能考试的功能。OSCE考试只是一种考试模式及框架，并未对考试内容做硬性要求，所以可以根据不同学校、不同专业的实际需求对考试内容做适当的调整。如何调整，使OSCE可以更好地运用于中医专业本科生毕业考中，是我们一直在思考和探索的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2019年5月，选择我校 2014级中医专业本科生230人为研究对象，其中男性67人，女性163人，年龄22～ 26(23.67±1.3)岁。

1.2 方法

（1）考站设置。根据中医专业教学大纲要求，按照OSCE的常用模式，设置六站，每站时长为10分钟，两站考生之间不交叉，每层楼设置一个六站的循环，4层楼共计4个循环同时开考。每个考站设考官2名，1名作为主考官，须具备副主任医师及以上职称，另一名考官需具备主治医师及以上职称，同时两名考官须分别来自不同单位，一位为中医专业，另一位为西医专业。由4名主任医师组成的专家组在中控室全程实时监控监督考试过程。（2）评分标准。每个考站的考核内容均为100分制，根据每个考站的考试内容及侧重点不同，制定相应的考评分标准。技能操作的熟练程度是其中一项重要的内容，医患沟通、人文关怀等内容也包含其中。（3）标准化病人（SP）的设置。从本校的学生志愿者中挑选部分非医学专业低年级学生，并在考试前集中进行培训、演练和考核，考核优秀者作为OSCE考试的SP，同时签订保密协议。（4）考核。第一站、第二站考核内容为病史采集，其中第一站主考问诊，第二站主考病例书写。利用SP病人对考生的问诊能力、医患沟通能力及人文关怀等综合表现进行考核和评分。第三站体格检查。考站内摆放各类考核模型及相应的器械，考生根据随机抽取的题目不同对SP进行相应的体格检查，涉及隐私的检查由模型替代（如肛门指诊、前列腺的检查等）。第四站辅助检查判读。心电图、X光片、CT及MRI等结果判读。第五站中医操作。主要包括中医四诊及针灸推拿等操作，是学生必须掌握的中医专业技能，针灸、推拿、拔罐等操作在模型人身上进行，脉诊通过脉诊仪模拟不同脉象进行考核。第六站西医操作技能。其中包括心肺复苏、穿刺、无菌操作等临床必备技能。（5）评价。考试结束后随机选取50%的考官和考生分别发放自制的问卷调查表，针对考站的结构设置、内容设置、考试时长及考试涉及的医患沟通、人文关怀、临床思维等问题进行调查。发放共计考官调查表24份，回收24份，考生调查表115份，回收115份。满意度=（非常满意人数+满意人数）/参与调查总人数Ч100%。（6）考试成绩分析。每站采用100分制，≥80分为优秀，≥60分为合格，<60分为不合格。合格率=（优秀+合格）ч230Ч100%。

2 结果

（1）考官对考试信息的反馈。考官对考站结构设置、内容设置、考试时长及涉及的综合能力的考核满意程度分别为95.8%（23/24）、100%（24/24）、75%（18/24）及 95.8%（23/24）。

表1：考官的满意度

（2）考生对OSCE考试模式中体现的医患沟通技巧、人文关怀、临床思维及综合技能的体现的认可程度分别为69.6%（80/115）、61.7%（72/115）、73.0%（74/115）、78.3%（90/115）。

表2：考生对考试中体现医患沟通、人文关怀、临床思维及综合技能的认可程度

（3）成绩分析。第一站的合格率65.2%，第二站合格率76.1%第三站的合格率60%，第四站的合格率73.5%，第五站的合格率80.4%，第六站的合格率77.4%。

表3：考生成绩分析

目前，在国内临床医学教育中，OSCE主要应用于实验实习教学与考核、实习出科以及毕业考核评估中。广东医科大学临床技能培训中心采用六站式的OSCE对学校2014级校本部和校外点共158名临床医学成教本科生进行考核，并且分析考试结果及满意度，发现OSCE考试有利于提高了成教学生对临床技能学习的重视，同时对其临床技能水平的评估较全面，对于学校而言，则可以整合临床资源用于教学，提高临床资源的利用率。延安大学附属医院则将OSCE考试运用于医学研究生的临床综合能力的考核，通过对考官和考生进行调查问卷等方式，评价其对考站设计及内容的合理性，大部分参与者认为OSCE考核模式可以客观考核医学研究生对知识理解、应用能力、沟通能力、人文关怀和工作态度等方面的综合能力，对OSCE的考核方式及内容给予了充分的肯定。部分院校和医院将OSCE应用于护士规范化培训考核、药学专业实践技能考核及住院医师规范化培训出科考核中，师生反馈良好。

本次考试结果显示，考官对考站结构的设置、内容设置、考试时长及对学生综合能力的考核满意度较高，大部分考官认为考试设置较为科学合理。大部分考生认为OSCE考试可以在考核临床技能的同时兼顾到医患沟通技巧、人文关怀及临床思维。但是仍然存在部分不足之处。部分考官认为总的考试时长过长，考官总体工作量过大，对考官的身体素质是极大的考验；考生中则是有部分考生对于考试的规则和考试目的不了解，不能在考试中充分发挥自己在课堂及临床上所掌握的知识。从考试成绩上分析，考生合格率最高的是第五站中医操作，合格率最低的是第三站辅助检查判读。综上所述，本次OSCE考试仍然有部分需要改进：一是考试时时长的设置，一个考试每站10分钟，考完六站至少需要一个小时，核定时间内可以考核的人数有限，同时考官的工作量非常大，如何高效又全面地考核是一个值得探讨的问题；二是考前加强OSCE知识的普及力度，让考生充分认识OSCE，不熟悉整个流程，从而可以从容进行考试。同时从考试成绩来分析，中医相关技能操作的通过率最高，辅助检查判读的合格率最低，反馈到学生的教学当中，体现了考生平时教学的薄弱环节，应该加强相的教学。总之，OSCE模式中医专业毕业考中的应用得到了大多数考官和考生的认可，部分细节需要不断探索和调整。