范江花，罗海燕，杨龙贵，王承娟，杨 珍，黄 康，王梦荧，肖政辉

[1. 湖南省儿童医院急救中心(急诊综合一科)，湖南 长沙 410007； 2. 南华大学儿科学院，湖南 衡阳 421000]

马尔尼菲篮状菌病(Talaromycesis marneffei，TSM)是由马尔尼菲篮状菌(Talaromycesmarniffei，TM)引起的一种少见深部真菌病，多见于人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性宿主或免疫抑制宿主[1]，免疫功能正常宿主少见，发生于儿童更为少见[2]，主要累及单核巨噬细胞系统，临床表现复杂多样，病死率高，极易误诊。近年来，儿童侵袭性真菌感染日益受到重视，儿童播散性TSM罕见报道，而STAT1基因突变免疫缺陷致儿童播散性TSM报道更罕见，因此现将本院收治的2例非HIV儿童播散性TSM报告如下，并结合相关文献进行复习，以提高TSM的早期诊断及鉴别诊断，提高临床医生对该病的认识。

1 病例资料

1.1 一般资料 病例1，男性，2岁，因发现右下肢肿块2个月余，反复发热，咳嗽20 d入院。外院多所医院治疗无好转，查胸部CT考虑结核感染可能，予HRZE抗结核治疗仍未见效, PPD皮试及结核感染T细胞均阴性，考虑依据不足，入本院治疗。体格检查：神清，营养不良貌，浅表多处淋巴结肿大，颈软，双肺可闻及湿啰音，心率130次/分，腹膨隆，皮下脂肪薄，肝肋下5 cm，质硬，脾未及，右下肢近踝关节处可见一约5 cm×6 cm大小肿块，质硬，无压痛及红肿，皮温不高，肢端暖。实验室检查：血常规正常，降钙素原(PCT)2.07 ng/mL，C反应蛋白(CRP)48.70 mg/L，血沉(ESR)62 mm/h；肝功能：清蛋白25.50 g/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)202.10 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)518.40 IU/L，乳酸脱氢酶(LDH)690.0 IU/L；真菌β-1.3-D-葡聚糖检测(G试验)及曲霉菌抗原正常；血、真菌培养阴性；体液免疫及淋巴细胞免疫基本正常。胸部CT增强示肺结核并血播散、合并真菌感染；支气管镜示右中开口肉芽增生阻塞，黏膜糜烂坏死；腹部彩超示肝大,淋巴结肿大融合：深部真菌感染？淋巴瘤？炎性包块？下肢CT右侧腓骨中下段病变，考虑感染性病变？合并病理性骨折？淋巴结活检结果符合真菌感染(见图1A)。特殊染色结果：PAS(+)可找见真菌孢子。我院及北京医院骨髓培养均示TM生长。

A: 病例1(2016月2月14日)淋巴结活检组织细胞内可见真菌孢子样结构。B: 病例2(2019年4月26日)淋巴结活检可见大量真菌胞子结构。

病例2，女性，4岁10个月, 因发热、咳嗽14 d入院，当地医院治疗无好转，既往体质欠佳，2岁6个月起有反复灰指甲和口腔溃疡病史，有长期服用中药史。体格检查：神清，贫血面容，左锁骨上可扪及蚕豆大小串珠状淋巴结，活动度差，边界欠清，部分可融合，颈软，双肺可闻及少许湿啰音，心率100次/分，腹膨隆，肝肋下4～5 cm，脾肋下7～8 cm，质硬。实验室检查：血常规白细胞计数(WBC)2.94×109/L,血红蛋白(Hb)77 g/L,血小板计数(PLT)81×109/L;PCT 8.01 ng/mL；肝功能：AST 125.3 IU/L,清蛋白 26.8 g/L，PPD及结核感染T试验阴性；G试验2 327.1 pg/mL,曲霉菌抗原0.688；体液免疫及淋巴细胞免疫基本正常；骨髓细胞学示增生明显活跃，可见中毒颗粒。血培养阴性，两次痰真菌培养、骨髓普通+真菌培养均示TM；胸腹部CT平扫+增强显示：(1)脾大，脾脏内结节状不均匀强化，性质待定；(2)肺部感染(真菌？结核？)，腹膜后肿块彩超示脾大、肝大，腹腔及腹膜后淋巴结大，盆、腹腔积液。淋巴结活检符合真菌性淋巴结炎(见图1B)。特殊染色结果：真菌荧光免疫染色及PAS染色(+)。

1.2 诊疗经过 病例1先后予以伏立康唑(3周)、两性霉素B脂质体抗真菌感染(2周)，护肝等治疗，病情好转出院。随访：出院后一直予以伊曲康唑口服，右下肢肿块逐渐消退，多次肺泡灌洗及骨髓真菌培养均阴性后再服药6个月，共1年后停药，现随访患儿未再复发，偶有感冒，体质一般，已上幼儿园，目前正在准备造血干细胞移植过程中(等待配型结果中)。病例2予以伏立康唑抗真菌感染(家属因经济原因拒绝用两性霉素B)，用药2 d后体温正常，病情好转出院。随访：出院后一直口服伏立康唑治疗，多次复查各项指标均阴性，肺部CT病变吸收，腹部彩超脾肋下未及，肝肋下17 mm，共7个月后停药。目前患儿体质尚可，无其他特殊不适。见图2、3。

A: 2016年1月22日肺部CT示片状高密度影及弥漫性分布斑点状、大小不一结节状密影；B: 2016年3月22日示片状高密度影及弥漫性分布条索状、结节状高密度影范围较前明显缩小。

A:2019年4月19日肺部CT示双肺弥漫分布小结节模糊影；B:2019年7月13日复查示左肺上叶可见少许淡薄斑片状影，未见结节模糊影。

1.3 基因检测结果 病例1行免疫缺陷相关基因检测示：免疫缺陷病(STAT1基因突变)，病例2因经济因素未完善免疫缺陷相关基因检测。

2 文献复习

以“马尔尼菲青霉菌/病”或“马尔尼菲篮状菌/病”为关键词，检索时间为2010年1月—2020年1月，在万方医学网数据库和中国知网数据库检索中文共484篇，“马尔尼菲青霉菌/病”或“马尔尼菲篮状菌/病”和“儿童”共23篇，其中病例报告21篇。同时以“Penicilliummarneffei或Talaromycesmarneffei”为关键词对PubMed数据库进行检索，英文文献共340篇。以“Penicilliummarneffei或Talaromycesmarneffei”和“children”为关键词进行检索共24篇，病例报告10篇。因搜索到的英文文献病例大部分来自国内，因此将国内外文献一起总结。

HIV阴性儿童TSM病例共53例，年龄3个月～13岁，其中男性36例(67.9%),临床表现：大部分患儿以呼吸系统疾病为首发30例(56.6%)，神经系统4例(7.5%)，皮疹4例(7.5%)，颈部肿块3例(5.7%)，下肢肿块起病1例(1.9%)；合并嗜血细胞综合征6例。其中发热45例(84.9%)，肝大35例(66.0%)，脾大30例(56.6%)，淋巴结肿大30例(56.6%)，皮疹(脓疱或结节)7例(13.2%)，误诊肺结核5例(9.4%)。既往史：X-连锁高IgM 6例，反复口腔溃疡4例，反复肺炎4例，先天性巨结肠2例，早产2例，结核2例，高IgE综合征、G-6PD酶缺乏、白血病、水痘、左下肺囊腺瘤样畸形合并感染各1例。确诊方法：骨髓培养24例(45.3%)，血培养23例(43.4%)，淋巴结活检16例(30.2%)，肺泡灌洗培养8例(15.1%)，肺活检4例(7.5%),痰真菌培养2例(3.8%)，脑脊液、腹腔穿刺液、皮肤、肿块分泌物培养各1例，支气管内膜、皮肤、脑组织活检各1例。治疗：伏立康唑14例，两性霉素B脂质体+伊曲康唑11例，伏立康唑+伊曲康唑8例，两性霉素B脂质体+伏立康唑4例，两性霉素3例，氟康唑3例，伊曲康唑2例，两性霉素+氟康唑1例，未治疗7例。预后：好转32例(60.4%)，死亡21例(39.6%)。

3 讨论

TSM是由TM感染引起的一种深部真菌病，多见于HIV阳性患者，HIV阴性儿童播散性TSM报道很少[3]，由于其临床表现缺乏特异性，常导致临床误诊及漏诊[4]。TM为条件致病菌，是迄今所发现的唯一能使人类致病的双相青霉菌，是东南亚地区重要的致病性热变形真菌[5]，吸入分生孢子为主要传播途径[6]。根据其生物特性2011年由马尔尼菲青霉菌更名为马尔尼菲篮状菌[7]。TM感染病情进展快，病死率高，因此快速准确地诊断对改善患儿预后起着至关重要的作用[8]。TM通常经肺侵入人体，肺常是全身性播散性感染的首要器官。也可通过网状内皮系统播散，出现淋巴结、肝脾大及三系或两系减少。本文病例2有发热及咳嗽，但咳嗽症状及肺部体征均不明显，而肺部CT改变均较重。因此，早期行肺部CT检查有助于临床判断。TSM临床缺乏特异性，易与隐球菌病、结核病等混淆，给临床诊断带来困难，而HIV阴性TM感染典型临床表现仍未明确[2]。Qiu等[9]发现HIV阴性TM感染合并胸腔积液患者中，31.1%被误诊为结核感染，并长期接受抗结核治疗。真菌培养或组织病理学检查是诊断TSM的金标准[10]。本院病例1以肢体肿块起病，后出现呼吸系统症状，误诊为结核感染。病例2以发热，肝脾大及三系减少起病，高度考虑血液系统疾病，最后2例均行骨髓培养及淋巴结活检确诊。因此,在临床上出现治疗疗效欠佳，应尽早行培养或组织活检以明确诊断。病例2 G试验和半乳甘露聚糖检测(GM试验)均增高，但病例1均正常，因此不能只根据G试验、GM试验结果否定侵袭性真菌感染的可能,需结合临床判断。TSM多发生于HIV阳性患者，但也可发生于HIV阴性者，表明HIV阴性和没有继发性免疫缺陷的TSM患者可能有潜在的未被认识的免疫缺陷。因此，对HIV阴性侵袭性真菌感染患儿进行基因检测是很有必要的。研究证实，HIV阴性TSM常有免疫功能异常，如严重联合免疫缺陷、先天性中性粒细胞缺乏、高IgE和高IgM综合征等[11-12]。(IFN-γ)/STAT1信号通路和STAT3-介导Th17分化等基因缺陷可能与HIV阴性儿童真菌感染相关[2，13]。Lee等[14]研究发现，信号传导与转录活化因子1(STAT1)功能获得性紊乱是儿童侵袭性真菌病的潜在病因。Zeng等[11]回顾7例非HIV-TSM婴幼儿，其中5例有反复肺炎、鹅口疮及嗜血细胞综合征等基础疾病。文献总结报道了19例免疫缺陷患者中15例为侵袭性真菌感染，10例为x-连锁高IgM综合征，3例高IgE综合征，4例STAT1获得性紊乱，2例常染色体隐性IFN-γRI缺陷[15-16]。本文文献复习病例中近50%患儿既往存在不同程度的免疫基础疾病,说明TSM患者大部分跟免疫功能缺陷或异常相关。本文报道的2例患儿均存在免疫功能异常，但T细胞免疫及体液免疫均无异常，其中病例1基因检测示STAT1基因突变，确诊为免疫缺陷病；病例2既往有反复灰指甲及口腔溃疡病史，为慢性皮肤黏膜念珠菌感染(CMC)的特征。STAT1是细胞多种信号传导途径相交叉的枢纽，其基因突变可导致原发性免疫缺陷病(PID)的发生[17-18]。98% STAT1功能获得性突变可能发展为CMC感染[19]，若发生侵袭性真菌感染或癌症，提示预后不良[20]。本文病例1确诊STAT1基因突变，既往无CMC感染，而未确诊的病例2既往却有CMC感染的临床特点。STAT1基因突变致侵袭性真菌感染的报道甚少,甘川等[21]报道5例STAT1功能获得性基因突变儿童慢性皮肤黏膜念珠菌病中仅1例为侵袭性真菌感染。病例1即为STAT基因突变所致侵袭性TSM。STAT1功能获得性突变患者70%～80%的淋巴细胞数、淋巴细胞功能及免疫球蛋白处于正常水平。目前STAT1基因突变致免疫缺陷病除干细胞移植外，尚缺乏有效疗法。国外有15例患者接受了造血干细胞移植(HSCT)治疗，其中仅有6例存活(40%)。因此HSCT可以作为一种有效的治疗方式，但其并发症可能导致移植后重建失败而降低存活率[22]。

TSM的治疗方案目前尚无统一建议，早期诊断及有效、低毒、规律的抗真菌药物是治疗的关键。TSM抗菌药物治疗方案首选两性霉素B，接着用伊曲康唑序贯治疗[23]。但两性霉素B可致肝肾功能损伤、重度低血钾等严重不良反应，具有一定局限性。伏立康唑是新型广谱三唑类抗真菌药，可作为TSM的治疗药物应用于临床。Ouyang等[24]分析伏立康唑在治疗播散性TM感染安全性和疗效性发现，14例患者中10例第16周完全缓解，3例部分缓解，只有1例无反应，均证实伏立康唑是一种有效、耐受性良好的治疗方法[25]。本组2例播散性TSM中病例1先后予以静脉滴注伏立康唑、两性霉素B脂质体静脉滴注，后改用伊曲康唑口服维持治疗，1年后停药；病例2予以伏立康唑静脉滴注4周后改口服，7个月后逐渐停药，均取得良好的治疗效果。

综上所述，TSM临床表现复杂多样，缺乏特异性，容易误诊及漏诊，给临床诊断带来困难。因此，对于抗菌药物治疗无效，且普通感染无法解释的多系统损伤，应警惕本病可能，尽快完善血、骨髓、肺泡灌洗液培养，以及组织活检(皮肤、淋巴结等)等检查进一步明确，同时积极查找导致TSM可能的基础疾病，如免疫缺陷相关基因检测，从而达到早期诊断，早期治疗，降低病死率的目的，改善预后。