段礼宁， 许益锋， 李 敏

(广州中医药大学针灸康复临床医学院， 广州 510405)

偏头痛是一种常见的神经血管性疾病,以反复发作的一侧或双侧搏动性头痛为临床特点,发作时多伴有自主神经症状,如恶心呕吐、面色苍白、心率及呼吸增快等，多于儿童期和青春期起病,中青年时期达到发病高峰[1]。流行病学研究表明，目前我国偏头痛的患病率为9.3%，年花费达3317亿元人民币[2]。偏头痛除疾病本身造成的损害外,还可导致脑白质病变、认知功能下降、后循环无症状性脑梗死、焦虑、抑郁等疾病，严重影响患者的生活质量和身心健康[3]。现代医学认为偏头痛的发病机制复杂，目前主要存在三叉血管学说、神经炎症学说和生化因子学说，其具体的病理机制仍不清楚[4，5]。目前常规治疗以非甾体类抗炎药物和阿片类止痛药物为主，这类药物易出现依赖性、耐药性、药物过度使用性头痛等不良反应[6]。针灸作为一种传统的非药物疗法，已被临床实践指南作为推荐方案广泛应用于临床[7]。随着循证医学在针灸学科的应用和发展，评价针刺治疗偏头痛疗效与安全性的系统评价/Meta分析也相应增多。高质量的循证医学证据能够为针灸临床工作者提供有益的决策依据，因此对其方法学质量进行客观、全面的评价十分必要。本研究从出版年份、研究类型、系统评价方法学质量评分 (a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR)[8]、 系统综述和荟萃分析优先报告条目发表质量评分 (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA)[9]、同质性、发表偏倚风险6个方面评价针刺治疗偏头痛的系统评价/Meta分析文献方法学质量，以雷达图形式直观呈现，以期为针灸临床提供有益的借鉴与参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

研究类型：国内外发表的有关针刺治疗偏头痛的系统评价/Meta分析；研究对象：偏头痛患者，对其性别、年龄、病程、种族等均不限定；干预措施：治疗组单纯采用针刺治疗，对照组采用其他积极治疗措施；结局指标：治疗有效率、视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)疼痛评分、不良反应。

1.2 文献排除标准

非中英文文献；重复检出或重复发表的文献；综述、治疗组非单纯使用针刺疗法，系统评价方案设计，网状Meta分析，数据不完整的文献。

1.3 文献检索

采用计算机进行数据库检索，以国际循证医学中心、Cochrane协作网工作手册为标准。数据库包括中国知网数据库(CNKI)、万方数据库(Wanfang)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Cochrane Library数据库、Pubmed数据库、Embase数据库，检索时限为建库至2019年12月。以“偏头痛”(migraine) 为主题词或关键词(#1)，以“系统评价”(systematic review)为主题词或关键词(#2)，以“Meta分析”(meta-analysis)为主题词或关键词(#3)，以“针刺”(acupuncture) 为主题词或关键词(#4)。检索策略为#1 and(#2 or #3)and #4，筛选出针刺治疗偏头痛的系统评价/Meta分析。

1.4 文献筛选

由2名研究者分别独立检索数据库进行文献提取，通过阅读检出文献筛选符合纳入标准的研究，如有分歧通过讨论解决，意见仍不统一时请教第三方专家讨论解决。

1.5 数据提取与质量评价

建立针刺治疗偏头痛系统评价/Meta分析文献质量评价信息采集表，内容包括作者、发表年份、检索方式、研究类型、同质性、方法学质量评估、发表风险偏倚、结局指标等。由2位研究者独立完成数据提取并采用AMSTAR评价量表和PRISMA评价量表独立完成纳入文献方法学质量评价，评价不一致时通过讨论达成共识。

1.6 统计学方法

1.6.1 定性评价 发表年份、研究类型、同质性、发表偏倚风险根据循证医学相关原则进行定性评价。

1.6.2 定量评价 采用AMSTAR、PRISMA 文献质量评价量表进行定量评价。AMSTAR量表中的每项条目规范且正确使用计1分，未使用或误用计0分，满分11分[8]；PRISMA量表中的每项条目规范且正确计2分，不充分计1分，未使用或误用计0分，满分54分[9]。

1.7 雷达图绘制

运用系统评价/ Meta分析文献方法学质量多元评价方法[10]，从发表年份、研究类型、AMSTAR评分、PRISMA评分、同质性、发表偏倚6个方面进行多元评价，采用Excel2010表格绘制雷达图。每篇文献在雷达图坐标轴上的数值为上述评价项目在整个文章的排名秩数。秩数转化的原则依据医学统计学等级资料处理方法[11]，其中最高等级的秩数为文献总数。

2 结果

2.1 文献筛选流程

图1示，经CNKI、WanFang、VIP、CBM、Cochrane Library、Pubmed、Embase数据库检索，共检索101篇文献。逐层筛选后最终纳入合格文献9篇[12-20]。

图1 文献筛选流程图

2.2 一般情况与基本资料

表1示，本次研究纳入已发表系统评价/Meta分析9篇，发表时间为2011至2019年，其中7篇中文文献[12-18]，2篇英文文献[19，20]。1篇[19]标注为系统评价/Meta分析，1篇[20]标注为系统评价，7篇[12-18]标注为Meta分析。

2.3 方法学质量评价

2.3.1 发表年份 针刺治疗偏头痛系统评价/Meta分析最早为2011年发表1篇[17]，最晚为2019年发表2篇[13,15]，期间2012年1篇[16]，2015年1篇[12]，2016年1篇[20]，2018年3篇[14,18，19]。循证医学要求不断更新最新的临床研究成果以保证证据的时效性。由此可见，针刺治疗偏头痛的系统评价/Meta分析近年发表的文献较多，更新较快，时效性较强。

表1 纳入文献基本资料

2.3.2 研究类型 循证医学中随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)是评价某项干预措施疗效的最高等级证据。本次纳入的9篇系统评价/Meta分析均使用RCT作为研究类型，但纳入RCT在随机分配方法、盲法实施、分配方案隐藏、发表偏倚等方面存在不同程度的缺陷，降低了研究结果的可靠性。

2.3.3 AMSTAR评分 纳入文献的AMSTAR评分为7～9分不等。存在的主要问题：4项研究[12-14,16]文献筛选标准不详，且所有文献均未提供纳入与排除的研究文献清单；3项研究[12，13,17]没有提及2名研究者独立进行数据提取与文献质量评价，以及不同评价意见达成一致的方法过程，存在潜在的发表偏倚风险；仅2项研究[19-20]提供了利益冲突声明，仅4项研究[14，15,18，19]提供了资金支持来源，其余研究未提供相关信息。

2.3.4 PRISMA评分 纳入文献的PRISMA评分为26～42分不等。存在的主要问题：系统评价前研究方案未在权威循证医学系统评价平台进行注册，公开设计方案，所有研究均未提供注册号；3项研究[13，14,16]检索策略不完整，未采取“主题词+自由词”检索形式，2项研究[13，14]未提供检索语言限定信息；4项研究[12-14,16]未使用文献筛选流程图，仅通过文字大致描述了文献的筛选过程，影响了文献筛选的可重复性；仅4篇文献[13,16，17,19]采用漏斗图的形式对发表偏倚进行了报道，其余文献未对发表偏倚进行分析。

2.3.5 同质性 纳入的9篇文献中，5篇文献[15-19]纳入的研究同质性较低且未采用其他分析方法(如亚组分析、敏感性分析等)对异质性来源进行研究，其余文献同质性较高。

2.3.6 发表偏倚 4篇[13,16，17,19]文献采用漏斗图的形式报道了发表偏倚，其余文献未对发表偏倚进行分析，降低了其研究结果的可靠性。

2.4 综合评价结论

表2图2示，纳入的9篇文献方法学质量秩平均分6.52分，说明目前针刺治疗偏头痛的系统评价/Meta分析的文献质量仍需进一步提高。雷达图直观形状和质量秩平均分分析发现，Yin Jiang 2018[19]文献方法学质量秩平均分最高，6个维度评价得分差异性较小，稳定性较高。但仍存在异质性较高，未进行系统评价平台方案注册等问题。

图2 针刺治疗偏头痛系统评价/Meta分析文献质量雷达图

表2 纳入文献的6个维度多元评价与秩数情况比较

3 讨论

偏头痛属于中医学“头风”范畴，以反复发作或左或右、来去突然的剧烈头痛为主要临床表现，又称“偏头风”“偏正头痛”。中医学认为，本病的基本病机是风火痰瘀阻滞经脉，治宜疏通经络、调神止痛[21]。《灵枢·本神》记载：“凡刺之法，先必本于神。”针灸具有良好的疏通经脉、调神止痛作用[22]。临床研究表明，针刺可以起到良好的镇痛作用，且远期疗效明显，可以改善偏头痛患者血管神经异常状态，调节5-羟色胺等神经递质的释放，改善中脑导水管周围灰质神经元组织代谢[23-26]。机制研究表明，针刺可以通过改善神经递质、生化因子、血管活性肽的代谢来调节血管神经功能，纠正血管异常舒缩状态，改善脑血流量和血液流变学，抑制神经源性炎症因子的释放，从而达到止痛的作用[27-29]。

近年来，评价针刺治疗偏头痛临床疗效与安全性的系统评价/Meta分析不断更新，因此采用科学、客观的方法对其方法学质量进行评价十分必要。本研究通过多元评价方式对国内外针刺治疗偏头痛系统评价/Meta分析进行文献方法学质量研究，结果如下：9篇文献中中文文献7篇[12-18]，英文文献2篇[19，20]；发表年份为2011至2019年；研究类型全部为RCT；2篇文献[15,19]AMSTAR评分达到高质量水平，3篇文献[15,19，20]PRISMA评分达到高质量水平；4篇[12-14,20]文献同质性较高；4篇文献[13,16，17,19]通过漏斗图对发表偏倚进行分析；秩数平均分6.52分。研究结果说明，目前针刺治疗偏头痛的系统评价/Meta分析的文献方法学质量仍需进一步提升。存在的主要问题是：系统评价前研究方案未在Cochrane图书馆注册平台或PROSPERO系统评价注册平台进行设计方案注册；文献检索式不够详细，部分研究文献检索未采用“主题词+自由词”检索形式；多数文献没有对发表偏倚进行报道；多数文献未提供资金来源和利益冲突声明。

本研究语言限定为中文和英文，可能存在一定程度的发表偏倚；纳入的系统评价/Meta分析文献数量较少，质量评价结果可能存在偏倚。

综上所述，针刺治疗偏头痛的系统评价/Meta分析文献的方法学质量仍有进一步提升空间，望今后研究者能够进一步优化系统评价方案设计，为针刺防治偏头痛提供更高质量的循证医学证据。本项研究采用多元评价方法，以雷达图直观呈现研究结果，望能为针灸研究者提供一定的借鉴和参考。